Глава III. Соматические расстройства
Вопрос о вегетативных нарушениях в клинике неврозов тесно связан с понятием так называемой вегетодистонии, вве- денным в клиническую практику Вихманом на основании из- вестных работ Eppinger, Hess (1909). В дальнейшем для обо- значения нарушений центральной нервно-вегетативной регуля- ции и обратимых нарушений нервной системы с доминирую- щими вегетативными расстройствами использовались много- численные термины: «нейроциркуляторная астения» (Орреп- heimer, 1918), «нарушение равновесия вегетативной нервной системы» (Кессель Ф. К., 1941), «вегетоз» и «вегетопатия» (Маркелов Г. И., 1948), «диэнцефалоз» (Ратнер Я.. А., 1929), «вегетативные дисфункции» (Боголепов Н. К., 1954), а также «вегетативно-сосудистая дистония», «вегетативная дизрегуля- ция», «нейроциркуляторная дистонпя», «вегетативная стигма- тизация», «вегетативная неустойчивость», «вегетативный нев- роз» или «вегетоневроз», «вазомоторный невроз», «ангионев- роз», «кортико-висцеральпый невроз» и др. К этому ряду обозначений примыкают термины, указывающие на преимуще- ственное нарушение функций внутренних органов: «органонев- розы» — такие, как «невроз сердца», «невроз желудка», «невроз дыхания» и др.
За небольшим исключением, весь этот перечень обозначе- ний преимущественно обратимой вегетативной патологии до настоящего времени можно встретить как в научной литерату- ре, так и в историях болезни практических врачей, поскольку трудно привести убедительные доводы в пользу применения какого-либо одного из указанных терминов, хотя такие попыт- ки периодически и делались.
Недостаточно правомерными представляются также попыт- ки выделения вегетативной дистонии в качестве нозологической чрормы вегетативной патологии, как это предлагается в неко- торых работах последнего времени (Дмитриев И. А., Аль-Ка- зазЮ. И, 1974).
По существу во всех этих случаях речь идет о довольно полиморфных нарушениях центральной нервно-вегетативной регуляции, которые в связи с задачами лечебной практики це- лесообразно рассматривать в рамках: 1) вегетативной днстонии психогенной (невротической) природы; 2) вегетативной дисто- нии обратимого характера непсихогенной природы (например, соматогенно обусловленной); 3) вегетативной дистонии прв органических заболеваниях центральной нервной системы. Та- ким же образом могут быть классифицированы пароксизмаль- ные нарушения вегетативной регуляции, возникающие чаще всего на фоне вегетативной дистонии, — вегетативные кризы,
Для современной клиники неврозов весьма характерны в
вегетативные дистонии, и вегетативные кризы, клинические проявления которых, как и сами неврозы, имеют временный
и обратимый характер.
О. А. Колосова (1974) отмечает, что при неврозах возмож- ны перманентные вегетативные нарушения, пароксизмальные вегетативные расстройства, а также сочетанпые перманентно- пароксизмальные сдвиги. Вегетативные нарушения могут иметь симпатическую, парасимпатическую и смешанную направлен- ность. Автор отмечает, что у всех больных неврозами выявля- ется вегетососудистая дистония, главным образом перманент- ная и перманентно-пароксизмальная. При этом у больных нев- розами как перманентные, так и пароксизмальные сдвиги но- сят преимущественно симпатический и смешанный характер (в отличие от органических поражений лимбико-ретикулярпого комплекса, где они чаще имеют симпатическую и парасимпа- тическую направленность).
При симпатикотонии у больных неврозами той пли иной степени выраженности представлены следующие симптомы:
учащение пульса, повышение артериального давления, блед- ность и сухость кожных покровов, уменьшение саливации, су- хость во рту, усиление пиломоторного рефлекса («гусиная кожа»), тенденция к повышению температуры тела, зябкость конечностей и др. Кроме того, для спмпатикотошш типичен ряд Дополнительных показателей: усиление ортостатической пробы, отрицательный рефлекс Даньини—Ашнера, белый дермогра- физм.
Для вегетативной дистонии с преобладанием тонуса пара- симпатического отдела, которая встречается при неврозах зна- чительно реже симпатикотонии, наоборот, характерны замедле- ние пульса, понижение артериального давления, повышени& саливации, усиление перистальтики кишечника, покраснение кожи, выраженный длительный красный дермографизм.
Следует подчеркнуть, что состояния «тотальной» спмпатико- тонии и парасимпатикотонии при неврозах практически не встречаются. Как правило, речь идет о смешанных расстрой-
ствах, при которых преобладают нарушения симпатического или парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Чаще встречаются расстройства симпатического отдела.
Использование понятий «симпатикотония» и «парасимпати- котония» является здесь в известной степени условным, глав- ным образом вследствие распространенности этих обозначений. Необходимо при этом учитывать подчеркиваемый многими ав- торами не столько факт повышения или понижения тонуса од- ного пз отделов вегетативной нервной системы при нарушениях нейровегетативной регуляции, сколько необычную лабильность одного или нескольких звеньев системы кора — гипоталамиче- ская область — ретикулярная формация мозга (Куцемнлова А. П., 1969, и др.).
Нередко у больных неврозами на фоне описанных проявле- ний вегетативной дистонии наблюдаются вегетативные кризы. Обычно нетрудно установить взаимосвязь между развитием криза и эмоциональным напряжением. Последним в значитель- ной мере определяется и частота кризов, которая может быть самой различной. Наши наблюдения совпадают с данными дру- гих авторов о том, что вегетативные кризы при неврозах на- блюдаются обычно не чаще 1—2 раз в месяц при средней про- должительности криза от 10 до 30 мин. Лишь в отдельных слу- чаях, требующих особо тщательной дифференциальной диагно- стики с вегетативными пароксизмами органического генеза, у больных неврозами наблюдаются более частые (до ежеднев- ных) и более продолжительные (до нескольких часов) вегета- тивные пароксизмы.
Вегетативные кризы могут быть симпатико-адреналовыми, вагоинсулярными и смешанными. По данным В. К. Мягер (1976), у больных неврозами преобладают симпатико-адрена- ловые кризы. А. М. Вейн, О. А. Колосова (1971) применитель- но к астеническому неврозу отмечают, что симпатико-адрена- ловые кризы встречаются значительно чаще вагоинсулярных, но примерно с равной частотой по отношению к смешанным крязам.
Симпатико-адреналовые кризы выражаются в учащении пульса, боли и неприятных ощущениях в области сердца, го- ловной боли, сухости во рту, повышении артериального давле- ния, бледности кожных покровов, онемении и похолодании ко- нечностей, ознобе, полиурии.
При вагоинсулярных кризах больные испытывают боль и «замирания» в области сердца, ощущение «перебоев», чувство давления в области грудной клетки, ощущение недостатка воз- духа, головокружение, иногда удушье, неприятные ощущения в эпигастральной области, усиление перистальтики, тошноту, усиленное слюноотделение; отмечаются понижение артергталь- ного давления, гиперемия кожных покровов, ощущение жара, потливость, полиурия.
При смешанных кризах либо с самого начала в структуре вегетативного пароксизма сочетаются симптомы, характерные для поражения симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы («истинно» смешанные кри- зы--Вейн А. М., Колосова О. А., 1971), либо в динамике кри- да отмечаются две фазы: симпатическая и парасимпатическая.
Как правило, в структуру вегетативного криза включаются состояния тревоги и страха. При повторении кризов к этим нарушениям часто присоединяются вторичные аффективные расстройства в виде различных фобий (танато-, кардио-, ин- сульте-, лиссофобпи и др.), подавленного настроения, в отдель-. ных случаях сопровождающегося плачем и даже рыданиями. Содержание и степень сложности фабулы указанных аффек- тивных расстройств определяются каждый раз особенностями личности больных, а также ятрогенными воздействиями и дру- гими условиями, в которых происходит невротическая деком- пенсация.
С учетом патоморфоза неврозов едва ли могут быть отме- чены существенные различия в степени выраженности нервно- вегетативных и вегетативно-висцеральных расстройств при разных формах неврозов. В каждом отдельном случае это опре- деляется прежде всего характером доминирующих в клиниче- ской картине синдромов. Значительно выраженная дистония и вегетативные кризы встречаются как у больных неврасте- нией, так и истерией и неврозом навязчивости. Однако следует подчеркнуть, что в целом для больных истерией по сравнению и больными неврастенией и неврозом навязчивости характерна большая диссоциация между степенью выраженности объектив- ных проявлений вегетативной дистонии и степенью субъектив- ной ее переработки, что обусловлено хорошо известными осо- бенностями истерического характера (склонность к гиперболи- задпи жалоб, демонстративность и Др.). Некоторые авторы под- черкивают относительно большую частоту диэнцефальных и ве- гетатпвно-эндокринных сдвигов у больных истерией, с одной стороны, и вегетососудистых и вегетативно-висцеральных нару- шений у больных неврастенией, — с другой (Долгопятов Г. Я.,
П. Г Куликов (1964) изучал особенности вегетососуднстой Дистопии у больных неврозами по данным измерения кровяного Давления в плечевых, височных и центральных артериях сет- чатки. В относительно спокойном состоянии кровяное давление в плечевых, височных и ретипальных артериях чаще всего со- ответствует нормальным цифрам.
У больных неврозами с наклонностью к артериальной ги- пертеняии подъем давления обычно связан с эмоциональным напряжением и редко превышает 170/100 мм рт. ст. Обычно речь идет о нестойком повышении давления, которое нормали- ^ется. если успокоить больного с помощью психотерапии или
транквилизаторов. Изменения давления в плечевых, височных и ретинальных артериях в определенной мере обусловливают особенности психологического типа больных. У лиц возбуди- мых, но с наклонностью к задержке аффекта (пмпресспвныа тип реакций), в состоянии эмоционального напряжения давле- ние повышается во всех трех звеньях сосудистой системы с не- которым преобладанием повышения в центральных артериях сетчатки. У лиц же, склонных во время эмоционального нрпря- жения к отреагированию эмоций во вне, чаще через двига- тельную систему (экспансивный тип реакций), повышается преимущественно периферическое (плечевое) артериальное давление, тогда как в центральных артериях сетчатки оно оста- ется практически неизмененным. При различных клинических формах неврозов в зависимости от направленности эмоциональ- ных реакций отмечаются следующие особенности в изменении артериального давления: у больных истерией в состоянии эмо- ционального напряжения регистрируется повышение артери- ального давления преимущественно в периферических (плече- вых) артериях, в то время как в центральных артериях сетчат- ки оно мало изменяется. При неврастении артериальное давле- ние повышается равномерно во всех звеньях.
При неврозе навязчивых состояний в условиях эмоциональ- но-аффективного напряжения давление повышается во всех трех сосудистых системах, однако значительнее в ретинальных артериях.
В этой же работе отмечена наклонность к понижению арте- риального давления у больных неврозами с доминирующими астеноипохондрическими реакциями. Артериальное давление снижается главным образом в плечевых и в меньшей степени в височных артериях. Давление в центральных артериях сетчат- ки остается в пределах нормы.
Знание особенностей изменения артериального давления у больных неврозами в системах периферического, внечерепно- го и внутричерепного кровообращения (системы внутренних сонных артерий) оказывается часто необходимым при проведе- нии дифференциальной диагностики между неврозами с арте- риальной гипертензией и гппотензией и начальными проявле- ниями гипертонической и гипотонической болезней, а также с неврозоподобпыми вариантами органических заболеваний го- ловного мозга.
Дифференциальная диагностика между вегетативным кризом при неврозах и припадком диэнцефальной эпилепсии основы- вается на том, что для последней характерны стереотипное по- строение диэнцефального припадка, строгое разграничение его начала и конца, определенная периодичность с более значи- тельной выраженностью как симпатико-адреналовых, так и ва- гоинсулярных компонентов и выраженной астенией после при- падка (Громов С. А., 1978).
В плане дифференциальной диагностики представляют ин- терес данные А. М. Вейна (1971) о характере вегетативных пасстройств в зависимости от локализации патологического оча- * в головном мозге. При поражении меднобазалъпых отделов височной доли обычно наблюдаются лишь пароксизмальные парасимпатические вегетативные нарушения, чаще всего моно- дистемного характера (кардиоваскулярные, желудочно-кишеч- яые и ДР.). При гипоталамической патологии наблюдаются и пароксизмальные, и перманентные нарушения чаще симпатико- адреналового или смешанного характера, захватывающие мно- гие висцеральные системы. Патология ствола мозга проявляется главным образом вагоинсулярнымн кризами. Подчеркивается также, что снмпатико-адрепаловые кризы чаще возникают на спмплтпко-тоническом фоне, вагоинсулярные — на парасимпа- тико-тоническом, относительно реже встречаются обратные со- отношения.
Дифференциальная диагностика вегетативных кризов у боль- ных неврозами с другими вегетативными пароксизмами долж- на основываться также на учете особенностей психических про- явлений в их структуре. М. И. Карпова (1974) предлагает разделять их на первичные и вторичные. К первичным отно- сятся те компоненты пароксизма, которые являются непосред- ственным следствием церебрального процесса, в частности про- топатпческие, безотчетные эмоции (тревога и др.). К вторич- пыч психическим проявлениям, возникающим по типу психо- генной реакции на переживание первичных сенсаций, отно- сится реактивный страх, закономерно сопутствующий большин- ству вегетативно-висцеральных кризов. Автор правильно ука- зывает, что дифференциальная диагностика между истинными неврозами и диэнцефальпымп пароксизмами становится особен- но затруднительной, когда первичные непсихогенно развившие- ся диэпцефальные кризы на протяжении длительного времени формируют невротическую структуру болезни. Это обусловлено особым характером вегетативных кризов: их внезапностью, но- цицептивным характером болезненных переживаний, в особен- ности в случае кризов, протекающих с нарушениями сердечно- сосудистой и дыхательной систем. Несмотря на многолетний опыт благопрпятного исхода кризов, отмечает автор, каждый крпз снова застает больного врасплох и вызывает тот же реак- тивный панфобпческпй отцах, определяя намного лет образ '-кизпи больного, формируя стойкие неврастенические, истериче- ские и обсессивные явления. Именно эти больные нередко по- ступают в клинику неврозов с диагнозом «невроз страха», что, разумеется, неправильно. Необходимо подчеркнуть, что ожида- ние кризов, сопутствующие ему эмоционально-аффективные сдвиги в свою очередь могут провоцировать возникновение ве- гетативных кризов органической природы. В связи с этим сама по себе взаимосвязь между эмоционально-аффективным состоя-.
нирм больного и возникновением вегетативного криза не может служить надежным дифференциально-диагностическим при- знаком, указывающим на невротическую его природу. Необхо- дим учет и других отмеченных выше клинических характерис- тик криза.
В настоящем разделе не рассмотрены такие клинические проявления вегетативных нарушений, как обменпо-эндокрин- ные, трофические, терморегуляционные расстройства, так как они либо вообще не встречаются при неосложневных формах невроза (ожирение, булимпя, полидипсия и др.), либо наблю- 1 ' даются при неврозах относительно редко (психогенные дисме- нореп, субфебрилитет и др.).
Что же касается нарушений функций сердечно-сосудистой t дыхательной, пищеварительной и других соматических систем, а также расстройств сна и головной боли, то, учитывая их частоту и самостоятельное клпнико-терапевтическое значение, они рассматриваются в следующих разделах в виде отдельных невротических синдромов.
НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Расстройства сердечной деятельности являются наиболее! распространенной формой системных психогенных висцораль-! ных нарушений.
По нашим данным, в качестве основных проявлений в кли- нической картине невроза они наблюдались у 335 из 2000 боль-! ных, т. е. в 16.7% наблюдений.
При анализе субъективных жалоб, относящихся к сердечно- сосудистой системе у больных неврозами, Т. С. Истамаяова (1958) установила следующую их частоту: сердцебиение—у 83,8%, боль в области сердца — у 70,3%, перебои — у 40% боль-| ных. Отмеченная у 66% больных одышка, по мнению автора, не сердечного происхождения, а зависит от нарушения регуля- ции внешнего дыхания.
Клиническая картина психогенных нарушений сердечной! деятельности при всем ее многообразии представлена в виде двух основных синдромов: кардиалгического и синдрома нару- шения сердечного ритма, причем собственно нейрокардиальные нарушения всегда сочетаются с кардиофобией либо с фиксиро- ванными, доминирующими или сверхценными идеями возмож- ной смерти от «остановки» сердца.
Кардиалгпческий синдром. В клинических проявлениях этой формы невротических нарушений сердечной деятельности ведущими являются жалобы на разнообразные болевые ощуще- ния в области сердца, которые в отличие от болей при стено- кардии не имеют резкого характера; обычно они тупые, пою- щие или колющие, локализуются в области сердца, а не за гру- диной, как при стенокардии. Нередко больные указывают бояе-
вую точку, чаще это верхушка сердца. В некоторых случаях болевые ощущения носят разлитой характер, в связи с чем воз- никают затруднения в указании их локализации. Иногда боли пррадиируют в левое плечо, редко в область левой лопатки. В ряде случаев речь идет не о боли, а скорее о парестезиях, которые больные идентифицируют с болевыми ощущениями. Боль чаще нарастает постепенно, обычно продолжительна, длится часами, может иметь постоянный характер. При диффе- ренциальной диагностике с болями при стенокардии следует иметь в виду, что при невротической кардиалгии, как правило, боль является следствием не физической нагрузки, а возникает в связи с эмоциональным напряжением.
Спазмолитики, в том числе и нитроглицерин, обычно не сни- мают боли. Лучший эффект оказывают седативные средства и различные суггестивные психотерапевтические воздействия.
Своеобразной разновидностью описываемого синдрома, вы- деляемого отдельными авторами в самостоятельный (Страу- мит А. Я., 1969), является кардиосепестопатический синдром. Больные при этом или просто ощущают свое сердце как ино- роднее тело, или испытывают ощущение замирания, сжатия, жжения, онемения, переливания, укола и др. Локализация этих ощущений неопределенная, иногда они бывают в области левого соска.
Наиболее частым психологическим компонентом кардиалги- ческого синдрома являются фобии, что дает основание некото- рым авторам рассматривать психогенные нарушения сердечной деятельности как кардиофобический синдром (Страумит А. Я., 1969, и др.). Уже на первых этапах у больного возникает насто- роженность в связи с появлением необычных для него ощуще- ний в области сердца. Эти ощущения в силу психологической оценки сердца как органа, важнейшего для сохранения жизни, оказываются искаженными с преувеличением опасности забо- левания и ведут к возникновению собственно страха смерти. Под влиянием этих представлений меняется поведение боль- ных. Они начинают контролировать работу своего сердца, по- стоянно проверяют пульс, измеряют артериальное давление п т. д. По мере развития болезненного состояния первичный страх смерти приводит к появлению вторичных страхов, кото- рые также могут приобретать характер фобий. Одна группа зтих вторичных страхов в своей основе имеет стремление боль- яых уклониться от таких действий, которые, по их мнению, мо- гут ухудшить работу сердца. Это чаще всего страх физических нагрузок, перегревания или переохлаждения, употребления ал- коголя, курения и т. д. Другая группа вторичных страхов наставляет больных избегать ситуаций, в которых невозможно или затруднительно оказание экстренной медицинской помощи. Больные боятся находиться в одиночестве в квартире или пере- стают ходить в кино, в театры и другие общественные места, а
в тех случаях, когда они и посещают таковые, то занимают мес- то в крайних рядах ближе к выходу. Многие больные система- тически пользуются валидолом, нитроглицерином и стараются
постоянно иметь их при себе.
Навязчивые страхи носят яркий образный характер. Фабу- лированию страха во многом способствуют ятрогении, много- кратные обследования с установлением нередко противоречи- вых диагнозов, случайные наблюдения смерти от инфаркта миокарда. Своеобразием синдрома является то, что лишь в час- ти случаев фобия проявляется в классическом виде с полной критикой и пониманием необоснованности своих страхов. Не- редко на высоте аффекта критика утрачивается.
Кроме фобий, в структуру кардиалгического синдрома вклю- чаются фиксированные, доминирующие и сверхценные идеи смерти от сердечного заболевания, хотя, естественно, последние при неврозах встречаются значительно реже, чем кардиофобии. Некоторые особенности кардиофобии в зависимости от формы невроза соответствуют приведенным при описании фобического
Помимо развития кардиофобического синдрома на фоне дли- тельно существующих или достаточно выраженных болевых и других неприятных ощущений в области сердца, у части боль- ных фобический синдром формируется довольно остро. Пуско- вым моментом обычно является состояние «дурноты» после однократного приема алкоголя, перегревания, реже идентифи- кация себя с заболевшим или внезапно умершим человеком с последующей фиксацией внимания на деятельности сердца, на своих заболеваниях в прошлом, в результате ознакомления с медицинской литературой и т. д. У некоторых больных первые приступы сердцебиения включаются в картину, напоминающую вегетативно-диэнцефальные кризы.
Яркое и острое начало болезни приводит к тому, что паци- енты почти с первого дня заболевания обращаются за медицин- ской помощью и в ряде случаев направляются в стационары терапевтического профиля. Помещение в стационар, знаком- ство со страданиями тяжелых сердечных больных приводит к быстрому и стойкому формированию фобии и фиксации стра- хов.
К моменту поступления в клинику неврозов больные испы- тывают постоянное напряжение, тревожное ожидание ухудше- ния состояния; настроение их обычно подавленное, сон чуткий. Они постоянно следят за пульсом и артериальным давлением. Избегают малейших физических нагрузок и хорошо чувствуют себя только вблизи медицинского персонала. В кабинете врача во время беседы не о болезни оживляются, забывают о своем тяжелом состоянии, улыбаются, живо жестикулируют и, к свое- му удивлению, чувствуют себя к концу беседы почти здоровы- ми. Однако за этим через некоторое время следует спад на-
строения, что вновь ухудшает их состояние. У больных, кото- рых не стационируют в терапевтические отделения, такая фик- сация на болезненных проявлениях часто отсутствует, они бо- лее активны, общительны, меньше ограничивают себя, страх «чего-то страшного» или смерти эти больные испытывают толь- ко в сложных или пугающих обстоятельствах, связанных с вос- поминанием о месте, времени, обстоятельствах начала заболе- вания (одиночество, улица, метро и т. д.). Эти больные быст- рее переходят к активным тренировкам и обсуждению актуаль- ного конфликта и реальных проблем, требующих разрешения,
Кардиофобии часто сопровождаются вегетативными рас- стройствами в виде лабильности пульса, гипергидроза. Отмеча- ются нарушения сна.
Синдром нарушения сердечного ритма. Психогенные рас- стройства сердечного ритма проявляются чаще всего учащен- ным сердцебиением. Примерно в половине случаев этому соот- ветствует и объективно устанавливаемая тахикардия. Ощуще- ния сердцебиения могут не сопровождаться учащением пульса или изменением сердечного ритма, т. е. имеют чисто субъек- тивный характер. При этом больные чувствуют отчетливые- удары сердца о грудную клетку. Им неприятны эти ощущения, часто они мешают спать, так как усиливаются в постели, осо- бенно при положении на левом боку. Учащенное сердцебиение- связано не с физической нагрузкой, а с эмоциональным напря- жением. Нередко в состоянии физического покоя, в условиях, облегчающих возможность сосредоточения на своих ощущени- ях, сердцебиение становится особенно мучительным. Оно может быть как приступообразным, так и постоянным.
Другим симптомом психогенных нарушений сердечного рит- ма является экстрасистолия [у 14% больных, по данным Т. С. Истамановой (1958)]. В таких случаях больные испыты- вают ощущения замирания и перебоев в работе сердца. По дап- ным этого автора, пароксизмальная или экстрасистолическая тахикардия наблюдается у 3,2% больных неврозами. Замедле- ния сердечной деятельности встречаются редко, поэтому нару- шения сердечного ритма психогенного происхождения иногда определяются как тахикардиальный синдром.
Симптомы аффективных расстройств, входящие в описан- ную картину нарушений сердечного ритма, во многом напоми- нают таковые при кардиалгическом синдроме.
Даже тщательное клиническое исследование, включающее электрокардиографию, рентгенографию и другие методы, как правило, не выявляет органических изменений сердечной мыш- Цы и коронарных сосудов. В части случаев электрокардиогра- фические данные свидетельствуют о нарушении обменных и трофических процессов в миокарде экстракардиального харак- тера, а также о нарушениях ритма в виде синусовой тахикар- Дии, реже экстрасистолии и брадикардии. У больных неврозами
с сердечными нарушениями может выслушиваться систоличе- ский шум в области верхушки сердца чисто функционального происхождения. Артериальное давление чаще нормальное, реже колеблется в сторону повышения или понижения.
Описанные характерные особенности пейрокардпальных и психопатологических нарушений у больных с невротическими расстройствами сердечной деятельности служат достаточным основанием для проведения дифференциального диагноза с за- болеваниями сердца органической природы. В трудных для диагностики случаях решающее значение приобретает позитив- ная диагностика невроза.
Среди системных висцеральных нарушений при неврозах выраженные расстройства функции дыхания встречается отно- сительно нечасто, однако своеобразие пх клиники и тя?кес"ь субъективных переживаний объясняют необходимость их диф- ференциального диагноза с соматической патологией. По нашим данным, невротические расстройства дыхания в качестве основ- ных клинических проявлений наблюдаются у 3% больных нев- розами (у 60 из 2000 больных). Что же касается нерезко вы- раженных нарушений функции дыхания, то они, как отмечает Т. С. Истаманова (1958), встречаются при неврозах так же час- то, как и расстройства функции кровообращения.
Клинические картины дыхательных нарушений при невро- зах чрезвычайно полиморфны: учащение и замедление дыха- ния, поверхностное и глубокое дыхание, быстрые переходы от вдоха к выдоху, дыхательные аритмии, прп которых ритмичные дыхательные движения прерываются глубокими вдохами и за- тем вновь сменяются нормальным ритмом, с типичными ощу- щениями «недостатка» воздуха, реже — «остановки» дыхания.
Среди различных форм расстройств дыхания при неврозах следует выделить три хорошо очерченных синдрома: наруше- ния ритма дыхания, ларпнгоспазм и невротическую икоту (табл. 4).
Уже на ранних стадиях развития дыхательных расстройств вторично возникают мысли об опасности страдания, принимаю- щие характер фиксированных или доминирующих идей с по- следующим появлением фобического синдрома — страха смерти от удушья.
Синдром нарушения ритма дыхания. Наиболее типичным для психогенных дыхательных расстройств является утрата ощущения полноценности вдоха, на что обратил внимание А. А. Остроумов (1895). В своих лекциях он отмечал, что у больных неврозами «часто бывает голод воздухом». С целью преодоления этого ощущения они делают более глубокие вдо- хи, форсируют дыхательные движения и тем самым вызывают
Частота клинических синдромов нарушений дыхания при неврозах
Нарушение ритма дыхания Ларингоспазм Невротическая икота
искусственную гипервентиляцию. В результате возникает ком- плекс сопутствующих гипервентиляции ощущений в виде легко- го головокружения, тошноты и того, что наиболее характерно для этих больных и обычно пугает их, — потребности во вдохе, появляющейся вследствие избыточного насыщения крови кис- лородом и снижения возбудимости дыхательного центра. Heck- scher (1939) указывал, что при таком «невротическом» дыха- нии типично углубление вдоха при неполноценном выдохе. Возникновение и развитие дизритмии сопровождается задерж- ками дыхания, длительными паузами между дыхательными дви- жениями и периодическими глубокими вдохами, не приносящи- ми больным облегчения. В связи с утратой непроизвольности дыхания больные начинают постоянно контролировать его, чув- ствуют неправильность его ритма, не могут отвлечься от не- прпятных ощущений, сопровождающих акт дыхания. Они стре- мятся глубоко дышать, стараются искусственно исправить нарушенный ритм дыхания, для чего как бы помогают ему, совершая дополнительные движения головой, шеей, руками и др.
Нарушения ритма дыхания часто сочетаются с психопато- логическими расстройствами, наиболее существенными из кото- рых являются крепнущее со временем убеждение в серьезности заболевания, мысли о неполноценности дыхания, о кислород- ном голодании, чувство тревоги и страха смерти от удушья, а иногда п выраженное угнетение настроения.
Своеобразным вариантом нарушения ритма дыхания, харак- терным для истерического невроза, являются приступы частого, Поверхностного, «собачьего», дыхания (Гелыптейн Э. М., Зе- ленин В. ф., 1950), появляющегося в момент нервно-психиче- ского напряжения. Следует подчеркнуть, что невротическая одышка может иметь субъективный характер, больной ощуща- ет недостаток воздуха, что не всегда сопровождается гипервен-
тиляцией или другими изменениями внешнего дыхания, как это наблюдается обычно при одышке как объективном явлении (ЛангГ.Ф., 1935).
Ларингоспазм. Другим клиническим синдромом невротиче- ского расстройства дыхания является ларингоспазм. Внезапно появляется спастическое сокращение мышц гортани, препят- ствующее свободному прохождению воздуха по дыхательным путям. Для ларингоспазма характерно острое начало, чаще все- го связанное с каким-либо психотравмирующим переживанием. Поводом к развитию ларингоспазма обычно является попада- ние пищи в дыхательные пути при торопливой еде, внезапном испуге, при неприятном разговоре, ссоре и т. д. Попадание ино- родного тела в дыхательные пути вызывает спазм мышц горта- ни с кратковременной остановкой дыхания и последующим резким кашлем, что воспринимается как приступ удушья и сопровождается аффектом страха. В дальнейшем каждый раз при еде повторяются описанные явления, причем вначале^ ларингоспазм возникает только при проглатывании твердой пищи, затем полужидкой и жидкой. В ряде случаев ларинго- спазм может возникнуть даже при попытке проглотить слюну. При этом нередко больные ограничивают себя в еде, вырабаты- вают чрезвычайно сложный ритуал (определенный режим пита- ния, прием успокаивающих средств перед едой). Как и при нарушении ритма дыхания, уже на ранних стадиях болезни в сложную структуру синдрома ларингоспазма включаются на- вязчивые страхи.
Приводим наблюдение, которое иллюстрирует клиническую. картину ларингоспазма у больного истерическим неврозом.
Больной П , 23 лет, техник. Поступил в клинику с жалобами на чув- ство удушья и страх смерти от него. От страха пересыхало во рту и в горле, а сухость глотки и гортани еще больше увеличивала ощущение удушья. В связи с этим больной всегда носил с собой бутылочку с во- дой, которой периодически прополаскивал горло. При объективном ис- следовании заболеваний органов дыхания не выявлено. Обнаруживались лишь своеобразная врожденная конструкция гортани, связанная с не- правильным строением щитовидного хряща, и искривление носовой пе- регородки, издавна затруднявшее носовое дыхание.
Отец больного страдал открытой формой туберкулеза легких. В семье существовала атмосфера настороженности п боязни заражения. Еще в детские годы, входя в комнату отца, больной инстинктивно за- держивал дыхание. Как контактный по туберкулезу до 12 лет состоял на учете в туберкулезном диспансере. Хотя признаков этого заболевания у него никогда не обнаруживалось, он постоянно подозревал его у себя. Рос эгоцентричным, капризным и мнительным, из-за чего нередко всту- пал в конфликты с сослуживцами, вследствие неуживчивости характера часто менял место работы. Таким же непостоянством отличался и в се- мейной жизни Через год после женитьбы ушел из семьи к другой жен- щине, но развода юридически не оформил, что крайне угнетало вторую жену. Будучи неуверенной в прочности брака, жена сомневалась, стоит ли ей сохранять беременность. Больной же эти сомнения воспринимал как доказательство нелюбви к нему и ревновал жену.
Заболел остро при следующих обстоятельствах. Жена, вопреки жела- нию больного, прервала беременность. «С горя» он выпил. Ночью возник- ла рвота и именно тогда, когда он поперхнулся рвотными массами, и воз- никло впервые чувство удушья, сопровождавшееся временным страхом смерти. В последующем у больного еще 4 раза, всегда в состоянии опьянения, во время рвоты ночью возникали аналогичные состояния удушья и страха. Однако в промежутках между ними он еще чувство- вал себя здоровым.
Окончательная фиксация нарушений произошла в такой ситуации. В период очередного скандала с женой на почве ревности принял уча- стие в соревнованиях по буерному спорту. Буер вошел в штопор. Боль- ного охватил страх. От страха перехватило дыхание и пересохло во рту. Эти ощущения удушья и сухости остались и после того, как удалось избежать аварии. При этом, чтобы уменьшить чувство сухости во рту, он вначале стремился как можно чаще смачивать его слюной, а затем стал носить с собой в специальной бутылочке воду.
Все эти явления особенно резко усиливались в тех ситуациях, в ко- торых у больного обострялось чувство ревности к жене.
При истерической форме невроза в настоящее время крайне редко, можно наблюдать и другие невротические расстройства дыхания в виде истерического кашля и икоты.
Невротическая икота. Она наблюдалась у 3 из 2000 больных отделения неврозов. Приступы икоты возникают, как правило, внезапно и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов и редко в течение нескольких дней. Во время сна при- ступ прекращается, но при пробуждении возобновляется вновь. Судорожные сокращения мышц диафрагмы, которые обуслов- ливают икоту, значительно нарушают ритм дыхания, и в связи с этим у больных наблюдаются, как и при других описанных выше дыхательных расстройствах, различные формы эмоцио- нальных нарушений, такие, как состояние страха, тревоги, сни- жение настроения и др.
Необходимость в дифференциальном диагнозе может воз- никнуть между выраженным синдромом нарушения ритма ды- хания у больных неврозами и приступом бронхиальной астмы. При первом не бывает каких-либо типичных изменений со сто- роны легких (сухих хрипов, затрудненного выдоха, острого вздутия легких), а также характерной для бронхиальной астмы стекловидной мокроты.
Вместе с тем опыт клинического и инструментального обсле- дования больных клиники неврозов с нарушениями дыхания и пациентов, направляемых в терапевтические стационары с диа- гнозом бронхиальной астмы, показывает, что у первых в ряде случаев диагностируется бронхиальная астма, а у вторых вы- являются психогенные нарушения дыхания. Существующие ^есь трудности (Филиппов В. Л., 1974) объясняются чрезвы- чайным полиморфизмом клинической картины дыхательных нарушений при бронхиальной астме, наличием многочисленных промежуточных форм с различной представленностью психо- генных и соматогенных факторов.
Наряду с психогенными нарушениями сердечной деятельно-. " сти расстройства желудочно-кишечной системы являются од- ними из наиболее частых при неврозах. Из всего многообразия так называемой функциональной патологии пищеварительной системы здесь приводятся лишь те нарушения, которые обус-д ловлены преимущественно психогенными механизмами и вклю-j чаются в клинические картины невротических состояний.
Еще М. Б. Блюменау (1913) указывал, что изменения функ- ции желудочно-кишечного тракта наблюдаются почти у 80% ' больных неврозами. Т. С. Истаманова (1958) отметила рас- стройства пищеварительной системы у 30% больных неврасте- нией, из них у 4% они были основным поводом, заставившим . больных обратиться к врачу. По данным Kleinsorge (1959), психогенные нарушения функции пищеварения встречаются у 13,5% больных, проходящих психотерапевтическое лечение.
Нарушения жепудочно-кишечного тракта, выступавшие е качестве основного или одного из основных синдромов, опреде- лявших декомпенсацию больных, отмечены нами у 166 из 2001 больных (8,3%).
Основные клинические проявления желудочно-кишечных нарушений ири неврозах
Нарушения функций пищево- да В том числе: спазм пищевода кардиоспазм Нарушения функций желудка В том числе: анорекспя ' аэрофагия отрыжка срыгпвание рвота гастралгия Нарушения функций кишеч- ника (кишечные кризы) Прочив
20 4 10 5 20 20
' В таблице указано только число больных с синдромами первичной и вторичной нервной анорексии, определявшими клиническую картину невроза.
В табл. 5 приведены основные клинические синдромы желу- тточно-кишечных нарушений при неврозах, их относительная частота и характеристика больных по полу.
Переходя к описанию основных видов невротических рас- стройств желудочно-кишечпого тракта, отметим преобладание дх у женщин по сравнению с мужчинами (соотношение, близ- кое к 3: 1). При некоторых синдромах эти различия становятся особенно заметными, например в случае рвоты, которая наблю- далась у 18 женщин и лишь у 2 мужчин.
Синдромы нарушения функций пищевода. В литературе не- вротические расстройства функций пищевода подразделяются на двигательные, чувствительные и чувствительно-двигатель- ные. Чистые варианты крайне редки; двигательные (спастиче- ские) нарушения обычно являются одновременно и чувстви- тельными. Наиболее типичное психогенное нарушение функ- ций пищевода — спазм пищевода, возникающий внезапно под влиянием острой психической травмы. Заболевают чаще жен- щины в возрасте 20—30 лет. Во время еды наблюдается задержка прохождения пищевой массы, сопровождающаяся не- приятными ощущениями в загрудипной области. Спастические явления, обусловливающие расстройство глотания (дисфагию), могут локализоваться не только в области «рта» пищевода, но и на любом другом его уровне. Пищевой ком некоторое время остается без движения, а затем либо с усилием проталкивается в желудок, либо выводится посредством так называемой пище- водной рвоты. Возникнув однажды во время еды, расстройство вновь повторяется каждый раз при приеме пищи. Весьма ха- рактерно, что больные со спазмом пищевода легче глотают твердую, чем жидкую, пищу, что является важным дифферен- циально-диагностическим критерием для отграничения от ор- ганической патологии пищевода. Ощущение сжатия, присут- ствия инородного тела в пищеводе со временем возникает яе только при еде, но и вне приема пищи — в периоде, непосред- ственно ему предшествующем, при мысленном представлении еды, наблюдении за едой других людей и др.
Двигательные нарушения функций пищевода сопровожда- ются своеобразными чувствительными расстройствами, которые характеризуются ощущениями давления, жжения, иногда боля- ми, локализующимися за грудиной, а иногда в межлопаточном пространстве.
Значительно реже описанного синдрома наблюдается синд- ром кардиоспазма — спазма кардиального отдела пищевода. И в этом случае основная жалоба больных — дисфагия с за- труднением прохождения пищи в нижней части пищевода. Дис- фагии сопутствуют болевые ощущения в области мечевидного "тростка грудины. Типичными для кардиоспазма являются срыгивания пищей, реже отрыжка воздухом вследствие аэрофа- гии. В отдельных случаях больные после срыгивания вновь
пережевывают пищу (явление, называемое жвачкой, — rumina- tio). При неврозах симптом жвачки может наблюдаться и при снижении тонуса в кардиальной части пищевода; при этом че- рез расслабленную кардию пища во время еды забрасывается в пищевод. В этом случае также обычны отрыжка и срыгивание пищи.
Ряд авторов отмечают, что такой классический невротиче- ский (чаще истерический) симптом, как globus hystericus, выражающийся в ощущении клубка, часто болезненного, в верх- нем отделе пищевода, обусловлен чувствительно-двигательны- ми нарушениями функции пищевода (Гелыптейн Э. М., Зеле- нин В. Ф., 1950, и др.).
Двигательные и чувствительные расстройства функции пи- щевода сопровождаются эмоционально-аффективными наруше- ниями, к числу которых относятся состояния тревоги, страха перед едой, реже навязчивые страхи (канцерофобия и различ- ные варианты танатофобии). У лиц с чертами тревожной мнительности отмечаются фиксированные или доминирующие идеи ипохондрического содержания.
Описанный синдром нарушения функций пищевода чаще на- блюдается при неврозе навязчивых состояний и истерии. В по- следнем случае расстройства функции пищевода сочетаются с присущими этой форме невроза демонстративностью, манерно- стью, эгоцентризмом. Особенностью самого синдрома является различная степень выраженности симптомов («мерцание» сим- птомов), что определяется ситуационными моментами и уста- новками больного.
Нарушение функций желудка. В табл. 5 указаны основные виды невротических желудочных расстройств, обусловленных нарушениями двигательной, чувствительной и секреторной функций. Это анорексия, аэрофагия, отрыжка, срыгивание, рво- та и гастралгия. Практически именно эти синдромы, ставшие уже классическими, составляют основное содержание понятия «невроз желудка».
Анорексия в той или иной степени выраженности отно- сится к распространенным симптомам при различных формах неврозов. Т. С. Истаманова (1958) снижение аппетита отмети- ла у 39% больных неврастенией, при этом оно не сопровожда- ется отвращением к пище. Более того, у больных (чаще стра- дающих неврастенией) нет существенного снижения аппетита, иногда они даже с удовольствием приступают к еде, однако вскоре после начала ее аппетит исчезает, появляется ощущение частичного или полного насыщения.
При неврозах анорексия нередко сочетается с другими нару- шениями функций желудочно-кишечного тракта: отрыжкой, изжогой, тяжестью в желудке, метеоризмом и др. Реже, чем анорексия, у больных неврозами встречается повышение аппе- тита—«волчий голод» (булимия).
Что же касается нервной анорексии, то в качестве отдель- ного синдрома она описывается ниже.
Аэрофагия характеризуется тем, что больные, испыты- вая нерезко выраженные дискомфортные ощущения со сторо- ны желудочно-кишечного тракта, заглатывают или засасывают воздух с последующим отхождением его из желудка, проявляю- щимся в виде шумной отрыжки, в той или иной степени облег- чающей первичные дискомфортные ощущения. В дальнейшем при учащении заглатывания воздуха и увеличении его количе- ства в желудке возникают чувство стеснения в груди и боль в эпигастральной области, также значительно уменьшающиеся при отрыжке. При выраженной аэрофагии вследствие давления газового пузыря на диафрагму и высокого стояния последней могут появляться неприятные и болевые ощущения в области сердца. Хотя аэрофагия встречается при различных формах неврозов, особенно яркие картины ее, сопровождающиеся эмо- ционально-аффективными расстройствами, наблюдаются при истерии.
В некоторых случаях нервная отрыжка является основной в клинической картине и может продолжаться длительное вре- мя — от нескольких часов до нескольких дней. Этот процесс происходит без тошноты или позывов на рвоту. Так как после отрыжки больной испытывает облегчение, он может вызывать ее искусственно. У женщин, больных истерическим неврозом, отрыжка может сопровождаться громким судорожным криком.
Аэрофагия, нервная отрыжка и гастрокардиальный симпто- мокомплекс в современной литературе объединяют термином «пневматоз желудка», который может быть проявлением как органических заболеваний, так и психогенного характера (Сте- панов П. П.,1965).
Рвота — достаточно распространенный симптом при нару- шении функций желудочно-кишечного тракта. Melville (1964) указывает, что рвота встречается у 3,1 на 1000 больных, первич- но обратившихся в поликлинику, причем в Уз случаев она пси- хогенного происхождения. Больные с неврогенными рвотами часто длительно и безуспешно лечатся у терапевтов, инфекцио- нистов, хирургов, нередко попадают на операционный стол о подозрением на острое заболевание органов брюшной полости. Из 86 больных нашей клиники, страдавших невротическими желудочно-кишечными расстройствами, 13 были оперированы преимущественно на брюшной полости; в сумме им было сде- лано 22 операции.
В отечественной литературе отсутствует единство в отноше- нии терминологического определения невротических рвот, отно- симых нередко к более широкой группе неврогенных рвот. А. В. Хавкин (1943), впервые в нашей литературе давший бо- лее подробное описание клиники неврогенных рвот, называл их «рвотным неврозом желудка».
Следует выделить так называемое перистальтическое бес- покойство кишечника (кишечные кризы). В этих случаях одно- кратное возникновение в условиях эмоционального стресса выраженной перистальтики кишечника, проявляющейся гром- ким урчанием, метеоризмом, иногда позывами на отхождение газов или дефекацию либо невозможностью освободить кишеч- ник при наличии позывов, в дальнейшем фиксируется (.часто по механизму условного рефлекса) и у больных развивается состояние тревожного ожидания повторения указанных рас- стройств в самых неподходящих ситуациях. Это первоначально невинное нарушение нередко является источником тяжелых переживаний для больного, затрудняющим его общение с не- знакомыми людьми, посещение общественных мест и др. Про- должающиеся кишечные кризы во многих случаях приводят к развитию навязчивого страха (страх неудержания кишечных газов в общественном месте, запора и переполнения кишечни- ка каловыми массами с последующим разрывом кишки, страха заворота кишок и мучительной смерти, канцерофобии и др.). В симптомокомплекс кишечных кризов включаются и чувстви- тельные расстройства, проявляющиеся внезапно возникающи- ми болями или ощущениями жжения в кишечнике, которые больные воспринимают как спазмы.
М. М. Губергриц (1959), ссылаясь на свои наблюдения, от- мечает у некоторых женщин, в особенности страдающих ваги- низмом, особый симптомокомплекс — проктизм. Он выражается в гиперестезии прямой кишки и заднепроходного отверстия, вызывающей многочисленные и крайне неприятные ощущения.
В тех случаях, когда кишечные кризы сопровождаются нарушениями мышления, выходящими за пределы фиксирован- ных и навязчивых идей и приближающимися по своей струк- туре к сверхценным паранойяльным образованиям, следует рас- сматривать этот синдром как дисморфофобию в рамках психо- патий и психозов. Дифференциальная диагностика в таких случаях нередко представляет значительные затруднения (Кор- кина М. В., Морозов П. В., 1979).
Вместе с тем дифференциальный диагноз невротически и органически обусловленных нарушений функций желудочно- кишечного тракта также бывает очень сложен ввиду их час- тых сочетаний, клинически выражающихся в весьма изменчи- вой и полиморфной картине.
СИНДРОМ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ
Нервная (психическая) анорексия (anorexia nervosa, ano- rexia mentalis) — заболевание, впервые описанное под назва- нием «нервная чахотка» Мортоном в 1689 г., однако более систематическое изучение клиники этого синдрома было положе- но работами Laseque (1873) и Gull (1874). Последнему принад-
лежит и название болезни. Основным симптомом нервной ано- пексии является сознательный отказ от еды, что приводит к значительному исхуданию, а в особо выраженных случаях — к кахексии. При этом в качестве вторичных симптомов наряду с потерей массы тела выступают аменорея, сухость кожных по- кровов, артериальная гипотония, брадикардия и другие сома- тогормональные сдвиги.
Заболевание встречается в подавляющем большинстве слу- чаев примерно в одном и том же возрасте — пубертатном и пост^- пубертатном (14—18 лет), но иногда наблюдается и у детей препубертатного возраста. Некоторые авторы указывают на «повзросление» нервной анорексии: начало ее в ряде случаев отмечается после 20 лет [25—28 лет, по данным Bruch (1966)]. Нервной анорексией страдают в основном девушки, соотноше- ние мужчин и женщин, по данным литературы, 1: 20. Среди 42 больных нервной анорексией, наблюдавшихся в нашей кли- нике, было только 2 юношей.
Нервной анорексии посвящено большое число публикаций, причем число этих публикаций, в особенности за рубежом, постоянно возрастает. В отечественной литературе это прежде- всего работы Г. К. Ушакова (1971), М. В. Коркиной и ее соавт. (1974, 1975). Увеличение публикаций объясняется рядом при- чин. До настоящего времени нет единого мнения о нозологиче- ской и феноменологической сущности данного синдрома, неясен вопрос в отношении его этиологии и патогенеза, нет единства даже в трактовке названия заболевания. Синдром нервной ано- рексии встречается при широком круге нервно-психических заболеваний: неврозах, психопатиях, органической патологии головного мозга, шизофрении и др. Большие трудности могут возникать при дифференциальной диагностике синдрома как при указанных заболеваниях, так и целом ряде соматических и эндокринных болезней. Многие авторы единодушно отмечают увеличение числа больных нервной анорексией. «Аноректиче- ский взрыв в популяции» объясняется изменением роли жен- щины в обществе, упрочением определенных эстетических стан- дартов и др. Изучение хорошо очерченного синдрома нервной анорексии может быть использовано для раскрытия роли био- логических, психологических и социальных факторов в патоло- гии в соответствии с тенденцией перехода от нозоцентрической к антропо- и социоцентрическим моделям в современной меди- цине.
Опыт изучения нервной анорексии в нашей клинике у боль- ных неврозами (Тищенко Б. Ф., 1971) скорее свидетельствует в пользу предлагавшегося рядом авторов (Коркина М. В., 1963;
Goodsitt, 1969, и др.) деления ее на истинную, первичную нерв- ную анорексию, клинически выражающуюся в том, что у боль- ных с самого начала исчезает аппетит, иногда возникает отвра- щение к пище и они отказываются от еды, и вторичную нерв-
ную анорексию. Вторичная, или ложная, психогенная анорек- сия характеризуется сознательным отказом от еды, иногда в мучительной борьбе с чувством голода, с целью похудания. При этом аппетит в начале может быть полностью сохранен. Такую анорексию называют еще дисморфофобической, так как причи- ной ее может быть болезненная убежденность в излишней пол- ноте. М. В. Коркина считает, что у большинства больных, страдающих неврозами и психопатиями, речь идет не столько о дисморфофобпи, т. е. навязчивых мыслях о дефекте, сколько о болезненно переоцениваемом недостатке — о дисморфомании.
У наблюдавшихся в нашей клинике больных с истинной нервной анорексией в качестве ведущего симптома выступал отказ от еды вследствие полного отсутствия аппетита, доходив- шего у некоторых из них до глубокого отвращения к пище, ее виду, запаху и даже разговорам о ней. При самом тщательном расспросе пациентов и их родственников, при длительном на- блюдении за ними не удавалось выявить тенденции к похуда- нию как причину отказа от еды. Наоборот, многие больные морально страдают от своей худобы и стараются есть через силу, чтобы прибавить в массе. Большинство больных жалуются па то, что после еды у них возникают неприятные ощущени тяжести и давления в подложечной области, отрыжка, сопро вождающаяся тягостным состоянием вялости, апатии, сниже нием настроения и работоспособности. Чтобы облегчить эт' состояние, больные нередко искусственно вызывают у ce6i отрыжку, что в дальнейшем у некоторых из них переходит i навязчивое срыгивание.
Заболевание у большинства пациентов развивается посте- пенно. Анорексия формируется, как правило, на фоне длитель- ного нервно-психического перенапряжения, связанного с учебой в дневной или вечерней школе, сдачей экзаменов, подготовкой к поступлению в вуз и т. д. Важно отметить, что сами больные редко обращаются за медицинской помощью, а идут к врачу только после длительных и настойчивых уговоров родственни- ков или знакомых. Для всех этих больных характерна тенден- ция к достижению высших социальных стандартов. Клинически у большинства из них отмечаются выраженное похудание, доходящее у отдельных больных до степени кахексии, наклон- ность к сосудистой гипотонии, гипотермии, брадикардии, а так- же аменорея. При исследовании желудочного сока выявляются очень низкие цифры общей кислотности, почти полное отсут- ствие свободной соляной кислоты во всех порциях. Психика характеризуется наличием черт, свойственных лицам с алимен- тарной дистрофией: замедленностью и вялостью психических
процессов при ясном сознании, снижением памяти, быстрой утомляемостью.
В поведении больные с первичной нервной анорексией, как правило, тихие, скромные, исполнительные, редко проявляют ттпотест или сопротивление в конфликтных ситуациях. Их по- ступки всегда находятся в строгом соответствии с нормами и правилами, суждения отличаются формальной правильностью, инфантилизмом. Они крайне чувствительны к своему мораль- ному облику. У большинства больных отсутствует свойственная их возрасту непосредственность, живость, подвижность, а у
Парадоксальным нередко выглядит тот факт, что на фоне крайне тяжелого физического состояния больные относятся к этому безразлично. Главным в их переживаниях становится не лечение или укрепление здоровья, а стремление продолжать учебу, обязательно поступить в вуз, получить высшее образо- вание. Это носит характер доминирующей идеи. Попытка ука- зать больным на угрожающее состояние их здоровья с целью изменить их отношение к продолжению учебы встречает явное или скрытое сопротивление, негативизм и раздражение.
Наблюдавшиеся в клинике неврозов больные с вторичной, психогенной анорексией в наибольшей мере соответствуют по- нятпю «истерической анорексии». Если в одних случаях стрем- ление к похуданию, в особенности в начале заболевания, тща- тельно маскируется, то в других (при выраженной истерии), напротив, приобретает демонстративный характер. Придавая осо- бое значение оценке окружающими своей внешности, больные предпринимают различные меры, чтобы выглядеть худыми. С этой целью подбирают специальные фасоны одежды, носят широкие пояса, стягивающие талию, и т. д. Опасаясь чрезмер- ной прибавки в массе, используют слабительные, клизмы, рвот- ные средства, чрезмерные физические нагрузки. Ряд авторов указывают на взаимосвязь между степенью ощущения голода и моторной активностью больных нервной анорексией; подчер- кивается их чрезмерная подвижность, присущее им субъектив- ное ощущение отсутствия чувства усталости, постоянное стрем- ление к движениям — от изнурительных зцнятий спортом до бесцельной моторной деятельности (Bruch, 1965).
Стремление к похуданию и ограничению себя в пище даже при крайне незначительной или фактически отсутствующей Полноте часто является проявлением установки максимально соответствовать современным стандартам красоты и моды.
Идеи о необходимости похудания или представления о кос- метической неполноценности могут иметь у больных клиники Неврозов характер доминирующих, навязчивых, сверхценных и Даже бредовых, В последнем случае, естественно, необходима Дифференциальная диагностика с дисморфофобическим синд- ромом при психопатиях и в инициальных стадиях шизофрении.
Однако, как отмечают М. В. Коркина и В. В. Марилов ,(1974), и в случае первичной и вторичной нервной анорексии Речь идет все о той же нервной анорексии, а не о анорексии вообще. Ряд авторов указывают, что вторичная нервная анорек-
сия в динамике заболевания может сменяться истинной ее формой.
Противопоставление первичной и вторичной нервной ано- рексии разделяется далеко не всеми авторами. Ряд авторов подчеркивают ошибочность самого названия синдрома «психи- ческая анорексия», как это делает известный французский психоневролог Л. Мишо (1967). Он отмечает, что анорексия у таких больных не исходный пункт, а цель, достигаемая добро- вольным и тягостным ограничением питания. Болезнь, пишет он, начинается раньше анорексии, она может проявляться пев- ротическими реакциями, если анорексические попытки не при- водят к успеху. Автор предлагает поэтому определять синдром нервной анорексии как интенпионную (преднамеренную) анорексию. Вместе с тем он полагает, что основой развития болезни здесь является слабость аппетита. Сильный аппетит нельзя ослабить даже самым решительным намерением (ано- рексия никогда не могла бы быть содержанием невроза у Гаргантюа). Л. Мишо не исключает возможности перехода психической анорексии в подлинную, даже с летальным исхо- дом.
М. В. Коркина и соавт. (1974) в развитии нервной анорек- сии у больных с пограничными состояниями выделяют несколь- ко этапов. Первый этап характеризуется возникновением ситуационно обусловленного синдрома дисморфофобии с мыс- лями о необходимости исправления имеющегося «недостатка внешности в виде чрезмерной полноты» и попытками ограниче- ния себя в еде, носящими, однако, эпизодический характер. Этот этап может продолжаться до 2—3 лет. Второй этап — период активной коррекции «излишней полноты» (дисморфо- манический). В своем стремлении к похуданию больные начи- нают отказываться от еды, часто в мучительной борьбе с чув- ством голода. Третий этап назван авторами кахектическим; для него типично резкое увеличение соматоэндокринных наруше- ний. На четвертом этапе, по мере нарастания массы и норма- лизации соматического состояния под влиянием лечения у боль- ных вновь обостряются дисморфофобические переживания и они снова начинают ограничивать себя в приеме пищи (при объективно все еще недостаточной массе тела). Однако эти ограничения уже не столь интенсивны. Для каждого этапа характерна определенная психопатологическая картина: на пер- вом этапе, помимо дисморфофобических, имеются более или менее выраженные депрессивные переживания; на втором — раздражительность, вспыльчивость, склонность к истерическим реакциям; на третьем — астения с явлениями раздражительной слабости; на четвертом этапе по мере уменьшения соматоген- ной астении вновь может усиливаться симптоматика второго этапа. Считая вероятным существование нервной анорексии в качестве самостоятельной формы пограничных нервно-психиче-
ckz's- заболеваний, авторы, однако, не исключают того, что син- дром нервной анорексии может включаться в структуру невро- зов и других известных пограничных состояний.
Приводим наблюдение, иллюстрирующее клинические осо- бенности синдрома нервной анорексии у больной неврозом.
Больная Б., 18 лет, учащаяся. При поступлении жаловалась на пол- ное отсутствие аппетита, навязчивое срыгивание после каждого приема пищи, общее похудание, слабость, повышенную утомляемость, плохую память, неустойчивый, поверхностный сон, постоянные запоры, отсут-
Родилась в Ленинграде, единственный реебнок в семье. До 14 лет воспитывалась бабушкой. С детских лет была послушным, легко под- дающимся воспитанию ребенком со спокойным и уравновешенным ха- рактером. В школе училась хорошо. В детстве часто болела, в школе постоянно освобождалась по состоянию здоровья от занятий физкульту- рой, имела неустойчивый аппетит: не могла, например, есть мясо, плохо переносила молочные продукты.
Заболевание развилось постепенно на фоне переутомления (много занималась, чтобы быть в числе первых учеников, мало гуляла и двига- лась). На фоне постоянных перегрузок стал снижаться аппетит, однако больная заставляла себя есть, «чтобы не огорчать родителей». После еды нередко возникали чувство тяжести в подложечной области, отрыжка воздухом, временами срыгивания пищи. Постепенно эти явления нара- стали, стала прогрессивно худеть. Менструации, которые появились у больной в 16 лет, нарушились, а в дальнейшем, когда больная училась в 10-м классе, прекратились. Значительно снизилась память, ухудшилась успеваемость, стала плохо спать. Все это в свою очередь привело к ухуд- шению состояния. Несколько раз обследовалась в стационаре и амбула- торных условиях по поводу дискинезии желудка, неврогенной рвоты, хронического гипацидного гастрита, лямблиозного холецистита, амено- реи на почве гормональной недостаточности. Проводимое лечение было малоэффективным. Некоторое улучшение состояния наступило лишь после санаторно-курортного лечения. К моменту окончания школы по- чувствовала себя настолько плохо, что возник вопрос о госпитализации в психиатрический стационар и насильственном кормлении больной. В связи с предположением о психогенной природе заболевания была направлена на обследование и лечение в клинику неврозов.
Объективно: астенического телосложения, резко пониженного пита- ния (до кахексии), рост 161 см, масса тела 37 кг. Сухость и шелушение кожных покровов. Брадикардия, пульс 52 в минуту, ритмичный, АД 85/50 мм рт. ст. Язык суховат, но не обложен. Границы сердца не расширены, тоны чистые, ясные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Симптомов очагового по- ражения нервной системы не определяется. Дермографическая реакция отсутствует. Имеются акроцианоз и похолодание кистей и стоп, повы- шенная зябкость. Астенизирована, вяла и инертна, в беседе малоактивна. Настроение снижено. В поведении застенчива, угловата. Переживания касаются преимущественно последствий госпитализации: может отстать в учебе, не окончить среднюю школу и не поступить в институт. Попытки Указать на возможность расстройства этих планов из-за плохого физи- ческого состояния вызывали у нее негативную и болезненную реакцию:
«хоть трупом, а поступлю в институт». Безразлична к своему физиче- скому состоянию. Формально правильна, по инфантильна в суждениях И оценках. Дисциплинирована и аккуратна в соблюдении режима отде- ления и выполнении назначений врача.
Родители больной дополнительно сообщили, что дома до поступления в клинику она не всегда ела за общим столом. После того, как заканчи- вался обед, она шла в свою комнату, запиралась и начинала есть. При
этом в процессе еды у нее появлялось срыгивание. Больная срыгивала съеденную пищу в стоящую рядом банку и вновь принималась за еду.
В беседе она скрывала этот факт, говоря, что родители неправильно информируют врача. В разговоре на тему о срыгпваниях краснеет ц сму- щается. Вряд ли такое поведение больной с первичной анорексиец мо- жет категорически свидетельствовать в пользу возникающего у нее временами чувства голода. Скорее всего оно обусловлено ее желанием улучшить свое физическое состояние. Нельзя, однако, исключить пред- положения, что в некоторых подобных случаях навязчивая рвота носит патологически приятную окраску, на что указывают многие авторы (Briss et al., 1966).
Данные лабораторных исследований, анализы крови, мочи и кала без патологии. Основной обмен по формуле Рида — 39. Сахарная кривая:
глюкоза — натощак 1,03 г/л, после окончания нагрузки через каждые 30 мин — 1,85, 1,43, 1,2, 0,9 г/л. При анализе желудочного сока во всех порциях полностью отсутствует свободная соляная кислота.
Под влиянием лечения состояние больной постепенно стало улуч- шаться. При выписке она поправилась всего па 2,5 кг (ее масса стала 39,5 кг), но через год она достигла уже 58 кг. Катамнез 3 года. После выписки из клиники и окончания школы больная поступила работать лаборанткой, а затем успешно сдала экзамены в технический вуз. Аппе- тит оставался удовлетворительным, изредка отмечались срыгивания после еды. Месячные восстановились самостоятельно.
Приведенное наблюдение иллюстрирует тот факт, что да выраженные соматоэпдокринные нарушения у больных с нер ной анорексией при значительном похудании (вплоть до кахек сии) имеют обратимый характер.
Дифференциальный диагноз синдрома нервной анорексии у больных неврозами а нашей литературе представлен в работах Г. К. Ушакова (1971), М. В. Коркиной и соавт. (1974) и др. В плане дифференциальной диагностики нужно иметь в виду больных со стертым течением болезни Симмондса и невыражен- ными формами болезни Аддисона. В связи со склонностью боль- ных к диссимуляции и нередко значительными соматоэндокрин- ными нарушениями диагностические ошибки встречаются здесь довольно часто.
При болезни Симмондса (гипофизарная кахексия) отмеча- ются замедление речи, апатия, кахексия, аменорея, снижение выделения половых гормонов и гормонов коркового слоя надпо- чечников, снижение основного обмена. Более полно дифферен- циальный диагноз нервной анорексии и болезни Симмондса представлен Г. К. Ушаковым (1978).
Как отмечают М. В. Коркина и соавт. (1975), на инициаль- ных этапах шизофренического процесса клинические проявле- ния нервной анорексии могут мало отличаться от таковых при пограничных состояниях. Динамика синдрома нервной анорек- сии при шизофрении характеризуется тем, что сознательный отказ от еды с целью похудапия заменяется особыми формами нелепого, вычурного «пищевого поведения» (в частности «рвот- ного поведения»), которые в дальнейшем почти полностью от- рываются от дисморфофобических переживаний. Последние приобретают политематический характер, наблюдаются тран-
зиторные «вкрапления» в основную структуру синдрома «ино- регистральной» симптоматики (неглубокие расстройства мыш- ления, диссоциация между желанием исправить недостатки и неряшливостью, неопрятностью, нередка связь синдрома нерв- ной анорексии с деперсонализационными и обсессивными явле- ниями, а также с сенестопатическими расстройствами). При- давая решающее значение в трудных случаях дифференциаль- ной диагностики нервной анорексии в рамках шизофрении и пограничных нервно-психических расстройств учету данных динамического наблюдения, авторы вместе с тем подчеркивают, что у ряда больных, несмотря на длительный катамнез, окон- чательная диагностика представляет большие трудности ввиду недостаточной выраженности свойственных шизофрении изме- нений личности. Эти трудности возникают прежде всего в слу- чаях преобладания у больных в преморбиде истерических черт характера, которые значительно усиливаются по мере течения заболевания и могут занимать ведущее место в его клинической
СЕКСУАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Сексуальные нарушения могут быть следствием самых раз- личных заболеваний: неврозов, других нервно-психических рас- стройств, эндокринных, урологических и многих других сома- тических болезней (Порудоминский И. М., 1960; Иванов Н. В., 1966; Белкин А. И., 1967; Дворкин Э. М., 1969; Посвянский П. Б., и др., 1969; Загородный П. И., 1970; Мильман Л. Я. 1973;
Буртянский Д. Л., Кришталь В. В., 1974, и др.).
В настоящее время проблемы сексуальной патологии у че- ловека все больше становятся объектом исследования формиру- ющейся науки сексопатологии. В практике утвердился струк- турный анализ диагностических критериев и патогенетической классификации сексуальных расстройств (Васильченко Г. С.,
Психогенные нарушения половой функции встречаются при разных формах неврозов. По нашим данным, в качестве веду- щих симптомов невроза они отмечены у 12% больных (Мяси- щев В. П., Карвасарский Б. Д., 1967).
Даже в тех случаях, когда половые расстройства не явля- ются доминирующими среди других клинических проявлений, Дисгармония сексуальной жизни, возникающая вследствие этих расстройств, сама по себе выступает как психотравмирующее переживание, что в значительной степени утяжеляет клиниче- скую картину невроза.
Большинство авторов в настоящее время считают малообо- снованным выделение самостоятельных «сексуальных невро- зов», «половой неврастении», «психической импотенции» и др. Сексуальные нарушения рассматриваются в качестве либо од- вого из клинических проявлений в структуре развившегося'
невроза, либо одного из психотравмирующих факторов, кото- рый может привести к возникновению невроза.
К числу основных психогенных расстройств у мужчин сле- дует отнести нарушения эрекции и эякуляции (ослабление или даже отсутствие) и реже снижение полового влечения (либидо) и нарушение оргазма (при сохранившейся эякуля- ции).
Указанные нарушения половой функции у мужчин имеют характерные особенности при различных формах неврозов. Расстройства сексуальной функции у мужчин, страдающих истерическим неврозом, встречаются относительно редко. Чаще это ослабление полового влечения с одновременным сознатель- ным стремлением к его усилению различными средствами;
(И. А. Мизрухин, 1967). При этом яркие фантазии эротического' содержания и представления оказывают на больного больше возбуждающее действие, чем реальная сексуальная ситуация, и в ряде случаев вполне достаточные эрекции при пережи-;
ваниях воображаемых сексуальных сцен контрастируют с от- сутствием возбуждения и слабостью эрекции в ситуации реаль- ного полового общения. Необходимо отметить, что при актив- ном половом поведении женщины недостаточность эрекции, как правило, исчезает. Стремление оказаться самым лучшим, совершенным, сильным половым партнером приводит к тяж- кому переживанию в случаях неудачного полового акта. Оцен- ка половой способности женщиной представляет для больного особую важность, а сравнение с другими мужчинами не в его пользу всегда мучительно им переживается.
Сексуальные расстройства у мужчин при неврастении ха- рактеризуются в ряде случаев высокой сексуальной возбудимо- стью с быстро возникающей эрекцией, которая сочетается с преждевременной эякуляцией. При большей выраженности астенических компонентов в клинической картине неврастении половое влечение снижается, отмечаются ослабление эрекции, преждевременная эякуляция, исчезают спонтанные эрекции. Крайней степенью выраженности преждевременной эякуля- ции (ejaculatio portas) является эякуляция ante portain.
Формирование в психопатологической картине неврастении синдрома ожидания может способствовать торможению эрекци- онной фазы под влиянием тревожного ожидания неудачи; иног- да это происходит в момент половой близости, крайне тягостно переживается больными и еще больше дезорганизует сексуаль- ную функцию. В этих случаях у больных может сформировать- ся стойкий страх перед половым актом — коитофобия (либо как следствие неудачного полового акта, либо в связи с одними лишь представлениями о возможной неудаче).
Сам половой акт у больных неврастенией может сопровож- даться усилением астении и других невротических симптомов. Больные, страдающие танатофобиями ипохондрического содер-
ания, нередко отказываются от половой жизни, полагая, что> она может повредить их сердцу, сосудам и др. У таких боль^ ных, в особенности с выраженным синдромом раздражительной слабости, могут появиться частые ночные поллюции, которые становятся дополнительным источником ипохондризапии, так как больные нередко испытывают после них вялость и разби- тость.
Для больных неврозом навязчивых состояний более типично
снижение полового влечения и интереса к половой жизни вслед- ствие доминирования переживаний, связанных с навязчивыми страхами. Поскольку больные, страдающие неврозом навязчивых состояний, отличаются неуверенностью в себе, тревожной мни- тельностью, у них часто возникают сомнения в достаточности своей половой потенции. Нередко больные неврозом навязчи- вости по этой причине оценивают нормальную половую по- тенцию как недостаточную. При тяжелых формах невроза навязчивых состояний может наблюдаться снижение эрекции, а некоторые общие дискомфортные ощущения после оргазма (разбитость, вялость и др.) могут приобретать утрированный характер и вызывать состояния тревоги и страха, что особенно
часто встречается при кардиофобии.
Наиболее распространенные нарушения половой функции у женщин,— это снижение подового влечения, аноргазмия, дис- комфорта оргазма и вагинизм.
Фригидность (половая холодность), являющаяся у женщин основной причиной аноргазмии, имеет следующие степени по А. М. Свядощу (1971): 1) оргазм не наступает, хотя половой акт и сопровождается в той или иной степени приятным воз- буждением, во время полового акта выделяется секрет поло- вых желез; 2) половой акт безразличен, полового возбуждения или приятных ощущений не вызывает (женщина в это время нередко бывает занята посторонними мыслями); 3) половой акт неприятен, сопровождается ощущением боли (dyspareunia) или вызывает отвращение; женщина старается избежать половой
Типичной особенностью истерической фригидности (Мизру- хин.И. А., 1967) является тенденция к компенсации ее внеш- ними формами поведения, такими, как выраженная кокетли- вость, стремление играть роль «страстной» натуры. Во время полового акта больные нередко имитируют возбуждение и ор- газм. Такие особенности поведения, как стремление к компен- сации, утрировке, свойственные мужчинам, страдающим исте- рией, в еще большей мере присущи женщинам с истерическим
В то же время, как правильно подчеркивают Е. Н. Мейтина и И. 3. Вельвовский (1969), некоторые больные истерией даже в случае осознания того, что холодность может вызвать отрица- тельное отношение у мужа, игнорируют это обстоятельство, н&
•стремятся инсценировать переживание оргазма, никогда не вносят элемент нарочитой игры, не тяготятся фригидностью. В подобных случаях отрицательное отношение к близости оце- нивается как проявление высокой нравственности и чистоты. Указанные авторы отмечают также мерцающий характер исте- рической фригидности, когда она, периодически возникая, сме- няется нормальным половым влечением. '
Аноргазмия встречается как у больных истерией, так и дру- гими формами неврозов. Своеобразной разновидностью сексу- альных нарушений, наблюдающейся преимущественно при истерическом неврозе, является вагинизм. Под вагинизмом по- нимают спастическое сокращение мышц влагалища, а иногда и мышц тазового дна, бедер и передней брюшной стенки, возни- кающее каждый раз при попытке совершения полового акта. В самых выраженных случаях сокращение указанных мышц развивается даже при одном лишь представлении о половом акте. Как правило, вагинизм обусловлен более или менее осоз- нанной реакцией протеста, избирательно направленной против половой жизни с определенным партнером. При этом поводе '" ние больных демонстративно, театрально, с драматическим:
переживаниями и жалобами да сильные боли, возникающие пр:
прикосновении к гениталиям.
По А. М. Свядощу (1971), вагинизм может наблюдаться „ при других формах неврозов — неврастении и неврозе навязчи- вых состояний. При неврастеническом вагинизме на передний план выступает непроизвольная защитная судорожная реак- ция, а не чувство страха половой близости или тревожное ожи- дание наступления боли. При вагинизме у больных неврозом навязчивых состояний основное проявление — фобия (фобиче- ский вагинизм) — навязчивый страх перед половым актом. В этом случае двигательная судорожная реакция отходит па второй план; она является либо произвольно вызываемым за- щитным действием, либо сопутствующим навязчивым актом. Если при неврастении возникновению вагинизма способствуют такие личностные особенности больных, как повышенная воз- будимость, чувствительность, то у больных неврозом навязчи- вых состояний — это прежде всего тревожная мнительность и боязливость. Вагинизм может быть причиной виргогамии (дев- ственного брака, по А. М. Свядощу).
У женщин, страдающих неврозами, чаще истерией, наблю- даются также функциональные боли и ощущения типа паре- стезии в области гениталий (часто в нижних отделах живота, иррадиирующие в поясницу или в область заднепроходного отверстия). В этих случаях никаких объективных изменений, которыми можно было бы объяснить эти ощущения, выявить не удается. Как правило, у больных наблюдаются нарушения сек-
•суальной жизни, в частности аноргазмия и дискомфорты оргазма.
При неврастении у женщин, особенно при гипостенической ее форме, отмечается временное снижение полового влечения, которое может сочетаться с неполным ощущением оргазма п
иногда с аноргазмией.
У женщин, страдающих неврозом навязчивых состояний, на
Аоие нормального либидо и положительных эмоций во время полового акта может наблюдаться аыоргазмия, которая чаще всего связана с опасениями неприличного выражения страсти, или оргазм не наступает под влиянием страха, отражающего ос- новное содержание фобии.
Диагностика и дифференциальная диагностика сексуальных нарушений при неврозах требует комплексного сексологиче- ского, психопатологического, неврологического, эндокринологи- ческого, урологического и других методов клинического обсле- дования. В структуре клинического диагноза в соответствии с рекомендациями Всесоюзного научно-методического центра по сексопатологии должны быть отражены: 1) нозологический диагноз; 2) синдромальная (общеклиническая) характеристика основного заболевания, патогенетическая характеристика рас- стройства потенции (психогенный, нейрогуморальный, смешан- ный генез); 3) клиническая феноменология сексуальных нару- шении (расстройство либидо, эрекции, эякуляции, оргазма);
4) половая конституция и основные личностные особенности больного (акцентуации, психопатические черты и др.); 5) ха- рактеристика сексуального партнера и взаимоотношений в
Не касаясь всех отмеченных здесь вопросов, следует под- черкнуть значимость для дифференциальной диагностики сек- суальных нарушений в клинике неврозов и других пограничных состояний одного из важных аспектов психопатологических
В сексопатологической практике частыми являются различ- ной степени выраженности ипохондрические проявления, что подчеркивают многие авторы (Посвянский П. Б., 1974; Киб- рик Н. Д., 1974, и др.).
Спектр ипохондрических нарушений у больных с сексуаль- ной патологией очень широк — от нерезко выраженной невро- тической ипохондрии до ипохондрического развития с сенесто- ипохондрическим, дисморфофобическим синдромами, сверхцен- ными и бредоподобными идеями.
Правильная и своевременная квалификация указанных на- рушений приобретает важную роль в разграничении сексуаль- ной патологии у больных с неврозами и невротическими разви- тиями, психопатиями, процессуальными заболеваниями, невро- зоподобными и психопатоподобными состояниями и патологи- ческим развитием у больных с органическими заболеваниями головного мозга и определяет содержание терапевтических ме- роприятий.
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Наиболее яркие и выраженные формы психогенных рас- стройств движений встречаются при истерии. К их числу отно- сятся судорожные припадки, параличи и парезы, контрактуры, блефароспазм, гиперкинезы, афония и мутизм.
Судорожный припадок. Классическая картина судорожного припадка описана Шарко. Она состоит из 4 фаз: эпилептоид- ной, больших движений или «клоунизма», страстных поз и жес- тов и галлюцинаторной. Судорожные припадки отличаются большим разнообразием, при этом совершенно не обязательны наличие всех фаз и указанная их последовательность. В отли- чие от эпилептического судорожного припадка при судорожных припадках отсутствует потеря сознания, больные не ушибают- ся при падении, не прикусывают языка, не наступает непроиз- вольного мочеиспускания, сохраняется зрачковая реакция на свет. Продолжительность припадка бывает значительно боль- шей, чем при эпилепсии, — от нескольких минут до 2—3 ч. Истерические судорожные припадки ситуационно обусловлены, носят демонстративный характер и без зрителей наблюдаются крайне редко.
Чаще, чем развернутые судорожные припадки, встречают' абортивные формы по типу обмороков, приступов слез ш смеха, общего тремора, нередко сопровождающегося плачем внешними признаками потери сознания без фактической е утраты.
Парезы и параличи. Психогенные парезы и параличи про- являются в форме монопареза или моноплегии, гемипареза или гемиплегии, парапареза или параплегии. Крайне редко встре- чается тетрапарез или тетраплегия. При этом оказывается временно выключенной та или иная группа мышц без всякого соответствия с их иннервационными механизмами на различных уровнях нервной системы. В отличие от двигательных наруше- ний при органических заболеваниях центральной нервной си- стемы не удается выявить пирамидных знаков, нарушений тонуса, трофики и резких изменений рефлексов на парализован- ных конечностях; наблюдаются характерные для истерии рас- стройства чувствительности, обычно поверхностных ее видов. Правосторонние гемипарезы и гемиплегии при этом не сопро- вождаются расстройством речи.
С. Н. Давиденков (1956) отмечает ошибочность распростра- ненного представления о том, что наличие сколько-нибудь до- казательных пирамидных расстройств исключает истерический характер гемипареза. Истерический гиперкинез сам по себе не сопровождается изменением сухожильных рефлексов. Вместе с тем развитие истерических двигательных нарушений по меха- низму подражания органической патологии при наличии у боль- ного легких органических симптомов является в настоящее вре-
(Л самым частым вариантом возникновения истерических двигательных расстройств, что подтверждают и наши наблю- девия.
Поэтому в клинике неврозов часто встречаются синдромы двигательных нарушений, включающие в себя комбинацию и девротических, и органических проявлений.
Подчеркивается (Кемпински А., 1975), что характерным для истерических параличей является непомерность усилий боль- дого для достижения двигательного эффекта в конечности:
больной напрягает все мышцы, лицо искажается гримасой, воз- никает гипергидроз, а движение в пораженной конечности не появляется. В то же время они становятся иногда заметными при активном отвлечении внимания больного. Несмотря на кажущуюся массивность, эти симптомы часто парадоксально пало беспокоят больного.
Парезы и параличи сопровождаются контрактурами соответ- ствующих групп мышц, причем в некоторых случаях весьма трудно определить, от чего зависит потеря движений — от пара- лича или от резко выраженной контрактуры. Разумеется, в настоящее время контрактуры, так же как и мышечные атро- фии при психогенных парезах и параличах, практически не встречаются.
Одним из вариантов двигательных нарушений является астазия-абазия, которая заключается в системной акинезии:
больной не может самостоятельно стоять, «валится», пытается удержаться с помощью окружающих, хватает их за руки; этим же характеризуется и ходьба больного. Между тем в лежачем положении все движения в конечностях сохранены и мышеч- ная сила достаточная.
Указанные психогенные двигательные нарушения возника- ют в момент острого эмоционального напряжения и всегда вы- текают из доминирующих в данный момент мотивов поведе- ния.
Гиперкинезы. Большие трудности возникают при диффе- ренцировании психогенных и органических гиперкинезов. В це- аом для первых, представляющих собой дрожание различной амплитуды и частоты всего тела или отдельных его частей, олее характерно возникновение непосредственно после психи- ^ской травмы, а также большая зависимость степени выражен- °сти от эмоционального состояния. Кроме того, психогенные збыточные движения выступают в утрированном виде, иногда °провождаются необычными позами. Однако необходимо Меть в виду, что и органические гиперкинезы усиливаются
Ри волнении и напряжении и ослабевают при отвлечении вни- мания. р
щ психогенным гиперкинезам относятся и тики, проявляю- ]еся в форме быстрых координированных клонических судо- ^х сокращений тех или иных групп мышц, которые сте-
реотипно повторяются. Из всех локализаций наиболее частыми являются тики лицевых мышц.
Своеобразной формой двигательных расстройств является блофароспазм, который обусловлен контрактурой глазных мышц, чаще внутренней прямой мышцы. Он сопровождается иногда анестезией ближайших участков кожи и конъюнктивы в других случаях — гиперестезией кожи и глаза с болями, свето^ боязнью и слезотечением. А. Кемпински (1975) в качестве при- мера приводит наблюдение, в котором в связи с блефароспазмом больной сделал себе специальные очки из проволоки, поддер- живающие верхние веки, и только в этом случае он мог видеть.
Традиционные представления о клинических особенностях двигательных нарушений при неврозах дополнены в ряде работ современных авторов, основанных на результатах клинико-ла- бораторного изучения нервно-мышечной функции у больных неврозами. К числу этих работ относится исследование Б. М. Гехт (1965), в котором нарушения нервно-мышечной функции у больных неврозами систематизированы в виде:
1) синдромов непаретической мышечной слабости: а) перма- нентной пепаретической мышечной слабости; б) пароксизмаль- ной непаретической мышечной слабости; 2) синдромов пато- логической мышечной утомляемости: а) патологической утом- ляемости астенического типа, б) патологической утомляемости дискоординаторного типа, в) патологической утомляемости миа- стеноподобного типа. Указанные нарушения не определяются нозологической принадлежностью невроза и встречаются при различных их формах.
Афония и мутизм. Афония представляет собой паралич голосовых связок. У этих больных голос беззвучный—едва уло- вимый шепот, дыхание поверхностное, ритмичное. В большин- стве случаев афония возникает в момент испуга и других про- явлений аффекта. При ларингоскопии не обнаруживается доста- точных оснований для изменения фонации, голосовая щель открыта при выраженном напряжении голосовых связок. Зна- чительно реже встречается полная немота, или мутизм. Страда- ющие мутизмом больные не могут говорить шепотом, хотя дви- жения губ и языка у них полностью сохранены. Они хорошо понимают речь письменную и устную, сохраняют способность писать, не делая в то же время никаких попыток произнести хотя бы какие-нибудь звуки. Больной способен устанавливать контакт с окружающими с помощью жестов и мимики. Больные с невротическим мутизмом обычно не очень огорчены отсутст- вием речи, что резко отличает их от пациентов с органически обусловленными расстройствами речи.
Необходимо подчеркнуть трудности дифференциальной диагностики различных невротических двигательных рас- стройств с органическими, особенно усугубляющиеся в тех слу- чаях, когда невротические двигательные нарушения развивал
ются на почве существовавших ранее симптомов органического происхождения пли наблюдается комбинация невротических симптомов с органическими. Отмечая имеющиеся в любом из этих случаев отличия в характере клинических проявлений двигательных расстройств различного генеза, С. Н. Давиденков (1963) напоминает известное высказывание Бабинского, что «копия здесь всегда отличается от оригинала». Наряду с тща- тельным анализом клинического синдрома большее значение для дифференциального диагноза, конечно, имеет соблюдение принципов позитивной диагностики неврозов или невротиче- ских проявлений, сопутствующих органическому заболеванию.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ДИСКИНЕЗИИ
Профессиональные дискннезии — это своеобразные обрати- мые двигательные нарушения, проявляющиеся в изолирован- ных расстройствах высококоординированных движений. В раз- личные периоды их относили к «профессиональным» и «коор- динаторным» неврозам. Dejerine рассматривал их в группе «психомоторных неврозов».
Описаны различные формы этого хорошо очерченного синд- рома: дискинезии при письме (называемые также писчим спаз- мом, писчей судорогой, графоспазмом), дискинезии музыкан- тов, работников клавишных машин, телеграфистов, радистов и др.
Мнения относительно авторов, впервые описавших писчий спазм, весьма разноречивы: Albcrs—в 1818 г., Bell—в 1830 г. и Bruck — в 1831 г. (Биршепкер А. О., 1872; Говерс В. Р., 1894;
Габашвили В. М., 1961; Monteil, 1952). Известно также, что заболевания, напоминающие по своей картине профессиональ- ные дискинезии у художников, упоминаются уже в древнеки- тайской литературе (Crisp, Moldofsky, 1965).
В 1966—1973 гг. мы изучали клинику профессиональных днскинезий при неврозах. Т. В. Котяевой обследовано 70 боль- ных, у 57 из которых отмечен писчий спазм (Т. В. Котяева и Др., 1971). Среди больных с писчим спазмом одной из самых многочисленных по профессии была группа счетных работни- ков и специалистов с достаточно интенсивной профессиональ- ной деятельностью (копировщицы, живописец по фарфору) — всего 14 человек. Инженеров, администраторов, экономистов, педагогов, врачей, юристов было 40, рабочих — 3. Профессио- нальной дискинезией музыкантов страдалп 8 человек (пианист- ки, скрипачка, виолончелист, флейтист, аккордеонист). В 5 слу- чаях были утрачены другие профессиональные навыки (лино- типистка, перфораторщица, телеграфистки, оператор счетно- клавишной машины). У нескольких больных одновременно бы- ли нарушены два профессиональных навыка (работа на теле- графном ключе и письмо, нарушение профессионального движе
а — правильное положение руки в покое; б — непра- вильное положение руки при письме (по Давиденко-
ния у штамповщицы и письмо, пользование отверткой у мон- тера и письмо).
Для профессиональных дискинезий характерно длительное, хроническое течение. Болеют и мужчины, и женщины, как правило, после 30 лет. Обычно наблюдается постепенное раз- витие дискинезий. Больные часто даже не могут припомнить, когда появились первые затруднения при выполнении работы. При писчем спазме они начинают обращать внимание на быст- рую утомляемость руки при письме, особенно при быстром. Появляется чувство неловкости и в области запястья и кисти. Эти нарушения усиливаются, рука как бы перестает слушать- ся. Некоторые больные такую атаксию письма объясняют «сла- бостью в руке». Больные меняют положение руки, используют другие мышцы, обычно не принимающие участия во время письма, прибегают к повым ручкам, чаще всего начинают пи- сать толстыми шариковыми ручками. В литературе приводятся
ркоторые приемы, при которых писать становится легче. Боль- ной пишет буквы на передвигающейся бумаге, фиксируя кисть на одном месте (прием Бургипьона), или пишет мелом на дос- ке Попытки писать здоровой рукой эффекта не дают, с тече- нием времени в ней также развиваются явления писчего
Характерной особенностью профессиональных дискинезий, я частности писчего спазма, является наличие патологической позы при выполнении движения, которая формируется у каж- дого больного (рис. 1 а, б). Она определяется прежде всего тоническим напряжением мышц, которое наблюдается в выра- женных случаях у всех без исключения больных даже в состо- янии покоя: надплечье пораженной руки приподнято по отно- шению к надплечью здоровой руки. При пальпации определя- ется напряжение мышц кисти руки, которое у некоторых боль- ных распространяется на плечо и далее на мышцы спины. Повышение мышечного тонуса в покое можно вызвать с по- мощью симптома Барре: если обе руки страдающего писчим спазмом положить на стол, попросить больного закрыть глаза и отвлечь его внимание, можно заметить, как пальцы руки начнут постепенно перемещаться в связи с повышением тонуса мышц, участвующих в акте движения пальцев. Однако этот симптом непостоянен. Мышечное напряжение резко усилива- ется при письме. Часто патологическая поза при письме и за- ключается в выраженном напряжении всех мышц руки и даже падплечья. Резко контурированы сухожилия разгибателей паль- цев. Точкой опоры руки становится лучезапястный сустав. Пле- чо отведено от туловища, локоть не касается стола. Пальцы сжимают ручку до такой степени, что она может сломаться. Иногда ручка медленно вращается от большого к указательному пальцу и периодически выскакивает из них. В ряде случаев может нарушаться согласованность сгибательно-разгибатель- ных движений I—III пальцев, держащих ручку, и лучезапяст- ного сустава. При такой позе IV и V пальцы могут находиться в состоянии тонического сгибания, указательный палец непро- извольно разгибается и поднимается вверх. В других случаях большой палец, непроизвольно сгибаясь, соскальзывает с ручки вниз. После написания почти каждой буквы больные вынужде- ны останавливаться и перехватывать пальцами ручку. Реже наблюдаются случаи, когда кисть находится в положении выра- женного сгибания, точкой опоры руки при письме становится выпрямленный мизинец, а вся рука приподнята над столом.
Патологические позы крайне разнообразны. Crisp, Moldofsky (1965) считают, что в патологической позе отражается индиви- дуальный навык письма, поэтому не существует двух одинако- вых форм писчего спазма.
У некоторых больных отмечается тремор во время письма. При выраженном треморе больным трудно начать писать, т. е.
(гвается спазм определенной группы мышц. Так, у часовщи- в это спазм круговой мышцы глаза, у скрипачей и гитари- спазм в левой руке, у пианистов — большей частью в
Рис. 2. Образец почерка больного с писчим апазмом.
поставить перо на бумагу. Иногда процесс письма сопровожда- ется болью, которая локализуется в области кисти, запястья или в мышцах предплечья, чаще в группе разгибателей. Боль или тремор могут быть первичными, еслп они предшествуют началу заболевания, и вторичными, еслп развиваются уже на фоне сформированной патологической позы. Первичные боль и тре- мор связаны не только с выполнением профессионального дви- жения, вторичные появляются в момент его выполнения. Почти во всех случаях больным бывает трудно написать строчку. Они при этом пользуются различными приемами: подкладывают пальцы левой руки под кисть правой пли просто указательным пальцем левой руки двигают кисть правой руки во время письма.
При писчем спазме изменяется почерк: буквы становятся неровными; нарушается слитность письма. При выраженном треморе каждая буква состоит из мелкоизвилистой линии (рис. 2).
Иногда приходится слышать жалобы больных на слабость в руке, но объективно в этих случаях определяется лишь мышеч- ное напряжение рабочей руки. За слабость ошибочно прини- мается расстройство высококоординированного стереотипа про- фессионального движения, которое С. Н. Давиденков (1956) определял как своеобразную дистонию в разных мышечных группах, участвующих в сложной синергии двигательного акта письма. Значительно чаще, чем при письме, на слабость в руке предъявляют жалобы больные с расстройствами иных профес- сиональных движений (работники клавишных машин, пианиста кии др.). i
В свое время В. Р. Говерсом (189G) были описаны 4 формь( писчего спазма: спастическая, паралитическая, болевая и дро- жательная. В чистом виде эти формы, по-видимому, никогда не встречаются. Обычно они выступают в виде различных сочетав ний, наиболее частыми из которых являются сочетания спаса тической формы с болевой и дрожательной (Габашвили В. м| 1961; Котяева Т. В., 1973). Выделение паретической формы | связи с вышеизложенным нецелесообразно. | Другие виды профессиональных дискинезий встречаются значительно реже, чем писчий спазм. При каждом из них раз-
правой руке, у играющих на духовых инструментах — спазм круговой мышцы губ, у танцовщиц—судороги в мышцах ног
Помимо жалоб на расстройство ведущего профессионального движения, больные в ряде случаев отмечают нарушения других движений, сходных с профессиональными, например вдевания нитки в иголку, пришивания или застегивания пуговиц, поль- зования ножом, вилкой, отверткой и т. д. Такие расстройства, развиваясь на ранних стадиях болезни, под влиянием лечения регрессируют прежде, чем восстанавливается нарушенное про- фессиональное движение.
Хотя при первичном осмотре многие больные предъявляют жалобы только на нарушение профессионального движения, при более подробном расспросе у них выявляют и общеневротиче- ские симптомы в виде снижения работоспособности, быстрой утомляемости, раздражительности, плохого сна. Практически во всех случаях профессиональных дискинезий двигательные расстройства сопровождаются неуверенностью, тревожным ожиданием неудачи, боязнью плохо выполнить работу, что при- водит к еще большему расстройству профессионального движе- ния. Поэтому для многих больных легче выполнять свою рабо- ту без посторонних, в одиночестве. На частоту общеневротиче- ских расстройств при писчем спазме указывают многие авторы (Вольфовская Р. П., 1934; Давиденков С. П., 1956, и др.).
У больных с профессиональными дискинезиями, у которых эмоционально-аффективные расстройства в виде тревожного ожидания становятся ведущими в клинической картине и со- провождаются выраженным страхом письма (или другого про- фессионального движения), можно предполагать наличие на- вязчивого страха письма или соответствующего профессиональ- ного движения. Именно эти случаи явились основанием для отнесения некоторыми авторами профессиональных дискинезий к особому так называемому неврозу ожидания. Когда же тре- вожное ожидание сопровождается вторичной ритуализацией, синдром профессиональной дпскинезии следует рассматривать в рамках невроза навязчивых состояний. Своеобразием синд- Рома при истерии является резкое несоответствие предъявляе-
|мых жалоб степени выраженности нарушения. Нередко это писчий спазм без писчего спазма с отсутствием столь характер- B ( ^ для профессиональных дискинезий патологической позы. В связи с отмеченным выше представляют интерес наблю- дения Т. В. Котяевой (1973), в которых писчий спазм развил- оя остро в период психотравмы. Внезапно рука перестает под- чиняться, и больной не может написать ни слова — ручка про- ^о падает из рук. Вначале больному кажется, что это случай-
' Заказ 2070 Q7
ность, но при повторных попытках письма быстро формирует. патологическая поза; происходит это часто одномоментно.
При дифференциальной диагностике писчего спазма невро- тической природы необходимо прежде всего иметь в виду тор- сионную дистонию. Дифференциальный диагноз писчего спазма с этим заболеванием может представить почти непреодолимые трудности, так как иногда торсионпая дистония начинается с типичной картины писчего спазма. При торсионной дистонив часто наблюдаются генерализация дискинезии, нарушение не только письма, по и некоторых других движений. Обычно под- черкивается, что в целом это характерно для писчего спазма развивающегося при органических заболеваниях центральное нервной системы. Однако ряд авторов допускают, что дискине- зия при писчем спазме невротической природы также может распространяться на сходные двигательные акты, и это необя- зательно свидетельствует о развитии органического заболева- ния (Габашвили В. М., 1961, и др.). «Симптоматические» фор- мы писчего спазма могут наблюдаться при эпидемическом энцефалите, гепатоцеребральной патологии и других органиче- ских заболеваниях центральной нервной системы.
Заикание — дискоординационное нарушение речи, возника- ющее вследствие непроизвольных судорог мышц, участвующих в речевом акте.
Ряд авторов (Давид енков С. П., 1960, и др.) подчеркивают сходство заикания с профессиональными дискинезиями, по- скольку и здесь судороги наступают лишь при осуществлении определенной группой мышц только функции громкой речи, в то время как выполнение различных неречевых движений (дыхание, жевание и др.) происходит совершенно свободно. На этом же основании Stokkert (1927) в свое время относил заика- ние и профессиональные дискинезии к группе «идеомоторных парапраксий».
Подобно профессиональным дискинезиям, заикание высту- пает в качестве своеобразного синдрома, встречающегося как при неврозах, так и при многих других нервно-психических заболеваниях, причем в патогенезе его участвуют и психоген- но-невротические, и органические компоненты.
Хотя чисто психогенные формы заикания (прежде всего истерическое заикание) встречаются редко и, как правило, толь- ко^ у взрослых, значительная часть больных с этим видом рече- вой патологии рассматривается как логоневротики, а синдром заикания описывается вместе с другими проявлениями невро- зов. Это объясняется, с одной стороны, доминирующей в отече- ственной литературе трактовкой его патогенеза с позиций учения о высшей нервной деятельности как системного речедвига-
яьного невроза (Мясищев В. П., 1960), а с другой — клиниче- ге своеобразием синдрома заикания (возможность нормадь-
1 печи при определенных условиях, например в одиночестве, й0 пении, шепотной речи, роль в нарушении речевой функции "-ора ожидания, подобно тому, как это наблюдается и при 'пугих системных невротических расстройствах).
По данным различных авторов, частота заикания колеблет- ся в пределах от 1 до 2,6 %; возникает в детстве, обычно в воз- пасте от 2 до 5 лет, чаще у мальчиков. С возрастом заикание Уменьшается или совсем исчезает. Однако у некоторых боль- ных оно остается, причем у мужчин встречается чаще, чем у деенщин (2,2—5,3: 1).
В синдроме заикания представлены в различных соотноше- ниях собственно моторные, речедвигательные нарушения и вы- раженные в той или иной степени психопатологические рас- стройства. Если у детей на передний план в клиническои кар- тине заикания выступают моторные нарушения речи, то у взрослых эти соотношения меняются и декомпенсация заикаю- щегося во многом зависит от эмоционально-аффективных сдви- гов. Причиной последних является нарушение отношений лич- ности со средой ввиду затруднения общения. Определяясь в значительной степени конституционально-средовыми фактора- ми (личностные акцентуации, психопатические черты характе- ра, психотравмирующие обстоятельства), психопатологические расстройства с логофобией, стоящей в их центре, способствуют формированию таких черт в характере заикающихся, как по- вышенная тревожность, сенситивность, замкнутость и др., в свою очередь приводящих к еще большей дезорганизации си- стемы личностных отношений (Шкловский В. М., 1967; Асати- ани П. М. и др., 1974). Этот процесс сложных психомоторных соотношений обозначают нередко как механизм «порочной спи- рали».
Моторный компонент при заикании представлен речевыми судорогами в артикуляторном, голосовом и дыхательном аппа- ратах. В зависимости от преобладающего типа судорог говорят об артикуляторной, голосовой и дыхательной формах заикания. Однако чистые формы встречаются редко, чаще речь идет о смешанных формах — артикуляторно-дыхательной, дыхатель- во-голосовой и др.
Судороги речевых мышц могут быть клоническими (песколь- ^ коротких повторных судорог, приводящих к повторению зву- к0 ^, слогов, реже слов) и тоническими (в виде длительной вдержки речи). В случае большей выраженности того или ино- г0 вида судорог говорят либо о тоноклоническом, либо о кло- Вотоническом заикании. У каждого заикающегося локализация ^Дорог мышц может меняться так же, как и форма заикания;
У взрослых относительно более выраженными могут быть судо- Роги в артикуляторном аппарате.
К числу вторичных моторных нарушений относятся сопут, ствующие движения общей мускулатуры и особенно мускула- туры лица. Иногда они трансформируются в довольно сложные навязчивые движения.
Психопатологический компонент при заикании, как уже от- мечалось, представлен прежде всего страхом перед речевым общением (логофобией), а также другими эмоционально-аффек- тивными нарушениями, снижением настроения и вегетативны- ми расстройствами. Н. М. Асатиани и В. Г. Казаков (1974) ука- занный симптомокомплекс рассматривают как синдромологиче- ское образование— «логофобический синдром», включая в него и собственно моторные нарушения. Подчеркивается, что в зави- симости от общей клинической картины (нозологического фона) этот синдром либо представлен всеми характерными признака- ми, либо приобретает частично редуцированный характер с преобладанием одного из его компонентов.
Специальному изучению была подвергнута структура стра- ха у больных с заиканием (Досужков Ф. Н., 1963; МажбицА. А., 1966). По своему происхождению страх при заикании может •быть первичным (дифференцированный страх) и вторичным (генерализованный страх). Основной психопатологической фор- мой страха является дифференцированный страх, имеющий пароксизмальный характер. Он возникает в связи с речью и сопровождается обычно вегетативной реакцией. Дифференци- рованный страх может проявляться у больных с заиканием в .двух формах — в виде страха ситуации и собственно страха речи — логофобии. Достигнув наибольшей интенсивности в пу- бертатном и постпубертатном периодах, страхи, сопровождаю- щие речь, сохраняются примерно до 30 лет, а затем чаще всего ослабевают. Генерализованный страх является вторичным нев- ротическим страхом, не связанным непосредственно с речью. Он может проявляться в виде общего постоянного беспокой- ства, боязливости, тревожности, обусловливая иногда возникно- вение фабулированных невротических страхов (перед смертью, болезнью и др.), реже обсессий, в отдельных случаях даже с ритуальными действиями (навязчивый счет и Др.).
У заикающихся часто наблюдаются вегетативные наруше' ния как общего характера в виде дистонии, так и в виде боле( очерченных вегетативных реакций, сопровождающих логофо' бию. Вегетативные реакции носят снмпатико-адреналовьп (учащение сердцебиений и дыхания, дрожание конечностей i др.) или смешанный хар'актер.
У больных с заиканием нередко обнаруживается рассеян- ная органическая микросимптоматика. В. М. Шкловский (1975) представил данные неврологического обследования 213 боль- ных с заиканием. По сравнению с контрольной группой из 50 здоровых человек у больных с заиканием чаще отмечаются нерезко выраженные нарушения регуляции взора и микросимп-
томы пирамидной недостаточности. Так, нарушение регуляции язора отмечено у 48,3% больных и 28% здоровых, симптомы пирамидной недостаточности справа — соответственно у 38,2 и 18%, слева — у 10,3 и 10% (в последнем случае различия недо- стоверны). Как правило, неврологическая симптоматика у за- икающихся оказывается разбросанной и не укладывается в один очаг. Диффузный характер органической церебральной недо- статочности подтверждается и нейропсихологическим исследо- ванием.
При обследовании 130 заикающихся с помощью стандарти- зованной нейропсихологической методики (Шкловский В. М., 1974) по ряду проб у них установлены более резкие отклоне- ния, чем в контрольной группе из 60 здоровых людей. Наи- большими они были при пробах, выявляющих оральную апрак- сию, реципрокную координацию движений, идентификацию портретов, воспроизведение мелодий и динамический праксис. Так же как и неврологическая симптоматика, нейропсихологи- • ческие расстройства являются рассеянными и в свою очередь указывают на диффузную органическую церебральную недо- статочность.
Повседневный клинический опыт показывает, что такие во- просы, как определение тяжести заикания, прогноз его тече- ния, выбор адекватных терапевтических воздействий, не могут удовлетворительно решаться на основании оценки степени вы- раженности одного лишь моторного компонента заикания. Мно- гие авторы стремились к одновременному учету характера невротических нарушений и степени их выраженности. Наибо- лее удачной нам представляется в этом отношении группиров- ка больных с заиканием, представленная В. М. Шкловским (1975). Все обследованные больные с заиканием подразделя- ются им на три группы. В структуре личности больных первой группы не отмечается стойких невротических нарушений. По характеру они активны, имеют достаточно широкие социаль- ные связи. Отношения этих больных к себе и окружающей дей- ствительности не нарушены. Все они получают образование, приобретают профессию, активны на производстве и в общест- венной жизни, не испытывают значительных трудностей и в Устройстве личной жизпи. Следовательно, у больных этой груп- пы речевой дефект существенным образом не влияет на станов- ление их личного и социального статуса.
При отсутствии резких различий в особенностях моторных варушений речи у больных первой и второй групп для послед- ней характерны значительные невротические нарушения и тгре- ^кде всего интенсивный страх речи, который они не всегда и ^ везде могут преодолеть, несмотря па стремление к этому. Страх речи с особым постоянством возникает в ситуациях, тре- бующих от них активного речевого общения, что свидетельству- ет об избирательном характере нарушений отношений лично-
сти. Для них характерны повышенная впечатлительность, коле- бания настроения, неуверенность в себе, переходящая часто в чувство малоценности. Заикание у больных второй группы в значительной мере отражается на становлении системы их жиз- ненных отношений. Многие больные хотя и получают образо- вание и приобретают профессию, однако не в состоянии полно- стью реализовать свои способности; их социальные связи огра- ниченны.
Выраженность судорожного синдрома во время речи у боль- ных третьей группы различна, однако в целом большая, чем у больных первой и второй групп. У части больных экспрессив- ная речь практически отсутствует. При попытке говорить у них возникает резкое тоническое напряжение мышц артикуля- торно-голосового аппарата, в результате чего речевое общение становится невозможным. В ряде случаев при отсутствии судорожного синдрома речь невозможна из-за логофобии. У всех ' больных третьей группы отмечаются выраженные невротиче- ские нарушения: чувство собственной неполноценности, неуве- ренность в себе, сенситивность, ранимость, тревожная мнитель- ность, непреодолимый страх речи, сужение круга интересов и сосредоточение внимания на дефекте речи. Как показы- вают результаты клинико-психологического и эксперименталь- но-психологического исследования, у них дезорганизуется вся система личностных отношений. У больных этой группы возни- кают большие трудности при получении образования, сущест- венно нарушается трудовая деятельность и исключается всякая возможность общественной деятельности. Их социальные связи резко ограничены. В анамнезе этих больных часто отмечаются крайне неблагоприятные условия развития и воспитания в дет- ские годы. Уже подчеркивалось ранее, что, помимо влияния прижизненных факторов, здесь большую роль может играть почва, на которой возникает и развивается заикание. Последу- ющее течение заболевания у больных третьей группы иногда приводит к усилению патологических черт характера, чаще астенического круга, и к формированию невротического разви- тия личности.
В диагностическом плане определенные трудности могут возникать при отличии заикания от истерических форм рече- вых расстройств и от нарушений речи при органических забо- леваниях головного мозга.
По мнению В. А. Куршева (1973), заикание у лиц с исте- рическими чертами характера может быть обычным и не отли- чаться какими-либо специфическими признаками. В некоторых же случаях при истерическом неврозе больные произвольно имитируют заикание. Автор полагает, что выявление голосовой основы может быть дифференциально-диагностическим призна- ком истинного (голосового) и истерического (произвольно ими- тированного) заикания. По данным В. А. Куршева (1973),
(•пользование тестов на упражнение речевыми аппаратами при пгяеднем не выявляет непроизвольной голосовой основы:
^руднения оказываются одинаковыми как на гласных звуках, так и на беззвучных согласных (ссс, ффф, п).
Ряд Других авторов также указывают на некоторые особен- ности истерического заикания. А. М. Свядощ (1971) отмечает, ято эти больные не стесняются своего болезненного симптома, заикание у них удерживается и тогда, когда они пытаются говорить наедине с собой, а также при пении, шепотной и отраженной речи. У них обычно не наблюдается и судорожных сопутствующих сокращений лицевой мускулатуры или содру- жественных движений. М. Зееман (1962) считает типичными для истерического заикания тенденции преувеличивать рече- вые нарушения, наличие характерных ремиссий.
Подчеркивается также, что истерическое заикание может появляться в виде отдельных ограниченных временем и психо- генно обусловленных эпизодов.
Необходимо разграничивать заикание и тахидалию, при ко- торой нарушение координации обусловлено чрезвычайно тороп- ливой речью. В отличие от заикания здесь нет настоящих судо- рожных задержек речи, отсутствует страх речи.
Нередко трудности возникают при дифференциальной диаг- ностике заикания от нарушений речи органического характера, в частности при поражении речевой зоны (после регрессиро- вавшей афазии и др.). Как отмечает С. П. Давиденков (1963), речь в таких случаях может быть замедленной с повторениями отдельных слов или звуков. Однако при этом нет типичных для заикания спазмов речевой мускулатуры и обычно отсутствует страх речи. Автор полагает, что такой же характер носят рас- стройства речи после воздушных контузий. А. М. Свядощ (1971) все случаи посттравматического заикания считает исте- рическими. По мнению И. П. Тяпугина (1960), постконтузион- ное заикание также не является истинным заиканием: судороги отмечаются преимущественно в мышцах органов дыхания, сте- пень заикания не зависит от ситуации, нет страха речи, боль- ные не прибегают к уловкам, нет сопутствующих судорожных Движений мышц лица, конечностей и туловища.
В плане дифференциальной диагностики взрослых заикаю- щихся представляют интерес проводившиеся в последние годы исследования П. М. Асатиани и соавт. (Асатиани П. М., Каза- ков В. Г., 1974; Фрейдин Ю. Л., 1974; Белякова Я. И. и др., •1975), в которых выделены и описаны клинико-психопатологи- ^ские особенности основных групп заикающихся — в рамках ^врозов и других пограничных состояний, резидуально-орга- ^ческих поражений центральной нервной системы и вялопро- ^едиентной шизофрении. Так, у больных с резидуальными явлениями органического поражения мозга в структуре лого- фобического синдрома могут преобладать речевая судорожность
и аффективные нарушения. Помимо заикания, нередко наблк», даются тахилалия, элементы клаттеринг-синдрома, дизартрия ринолалия и др. Характерно также обилие гилеркинезов, сопут^ ствующих и насильственных движений мышц, не участвующих в речевом акте. Эти нарушения сочетаются с обязательной д.тд данного состояния психоорганической симптоматикой. В ряце- случаев на поздних стадиях болезни может наблюдаться лого- фобический синдром без одного из важнейших его компонен- тов — судорожного синдрома — заикания. Больной способен свободно говорить и в то же время испытывает страх. Напро- тив, в отдельных случаях судорожное расстройство речи мо- жет быть почти изолированным моторным нарушением без пси- хической переработки и патологических личностных реакций на этот дефект. Заикание у больных с вялопрогредиентным .течением шизофрении никогда не является основной причиной нарушения контактов их с окружающими; в качестве таковой выступают специфические изменения личности. Логофобиче- ский синдром не становится основным, ведущим клиническим , проявлением, а всегда является частью более сложной клини- ческой картины, нередко принимая извращенный причудливый характер. При объективно нетяжелом заикании отношение больного к своему дефекту приобретает оттенок дисморфофобии иди входит в структуру развернутого ипохондрического синд- рома. t
РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ |
Хотя выраженные расстройства чувствительности в картина- современных неврозов встречаются значительно реже, чем пре- жде, знание особенностей их клинических проявлений необхо- димо для целей диагностики и дифференциальной диагностики неврозов с органической патологией нервной системы, в частно- сти с поражением лимбических систем, для которого весьма характерно наличие полиморфных чувствительных расстройств.
Классическими симптомами расстройств функции органов, чувств являются нарушения зрения и слуха, встречающиеся настоящее время, как уже отмечалось ранее, крайне редко.
Патология зрения включает концентрическое сужение пол зрения, чаще на одну лишь белую метку, реже и на белую, и н красную. Типична диссоциация между выраженностью пред1 являемых больным жалоб на потерю зрения и сохранность! пространственной ориентировки. Страдая полной слепотой, боль ные психогенным амаврозом не натыкаются на окружающие предметы, а при объективном исследовании реакция на свет них сохранена. Расстройства зрения возникают остро, одномс ментно, они всегда в более скрытой или явной форме обусло! лены конфликтной ситуацией («противно и неприятно на это смотреть», «никого не хочется видеть» и др.). Если концентри-j ческое сужение поля зрения и амавроз типичны для истерич(
невроза, то такие нарушения, как астенопия, фотопсия <к встречаются и при других формах неврозов.
9 Психогенные нарушения слуха во многом сходны с рас- пойствами зрения. Несмотря на жалобы больных на полную ^хоту, они в то же время всегда реагируют на неречевые г 'вые раздражители: бытовые шумы, звуки музыки, сигна- лы транспорта. Как указывают многие авторы (Давиден- ков С. Н„ 1963; Свядощ А. М., 1971, и др.), у больных сохраня- ртся ауропальпебральный рефлекс Бехтерева (замыкание глаз- яой щели в ответ на интенсивные звуковые раздражители), пефлекс Шурыгина, проявляющийся сужением зрачков в ответ на громкие звуки, нарушения слуха часто сопровождаются мутизмом, что особенно характерно для невротических реакций военного времени (сурдомутизм у контуженых).
Истерическая глухота обычно носит избирательный харак- тер. Эти особенности ее клинических проявлений описаны А. М. Свядощем (1971) под названием парциальной или изби- рательной глухоты. Больной при этом может выполнять пред- ложенные ему в устной форме действия: глубоко дышать, по- казать язык и т. д., т. е. слышит слова врача. В то же время на вопрос: «Вы меня слышите?» часто дает отрицательный ответ, утверждая, что он абсолютно ничего не слышит; он не слышит также требований назвать свою фамилию, сообщить о себе ряд необходимых сведений.
В то время как психогенная глухота и сурдомутизм наблю- даются только при истерии и истерических реакциях, другие слуховые нарушения (повышенная чувствительность и непере- носимость громких звуков) встречаются при всех формах нев- розов.
Потеря вкуса истерического происхождения отмечается от- носительно редко. Иногда она является одним из проявлений синдрома нервной анорексии. Столь же редки истерические расстройства обоняния.
К наиболее частым видам расстройств чувствительности у больных неврозами относятся гипестезии, анестезии, гипере- стезии и парестезии.
В качестве характерных общих особенностей при неврозах выступают их нестабильность, отсутствие четкой локализации, незначительная выраженность вегетативных и трофических Расстройств, яркость окраски переживаний либо, напротив, отсутствие активных жалоб, когда нарушения чувствительно- сти выявляются лишь при объективном исследовании.
Описывающиеся нередко как типичные для неврозов рас- стройства чувствительности в виде чулок, перчаток, а также Яарушения ее строго по средней линии (гемигипестезия и ге- мианестезия), хотя и встречаются у больных неврозами, глав- ным образом истерией, однако не могут рассматриваться в качестве патогномоничных для нее, так как наблюдаются и при
органических заболеваниях нервной системы: первые — пр» полиневритах, вторые — например, при очагах в зрительно»» бугре.
Рядом авторов подчеркивается патогномоничность для боль- ных истерией отсутствия чувствительности в горле (и даже во влагалище). Однако вряд ли это всегда соответствует клинич&, ским проявлениям этой формы невроза.
В последние годы расстройства чувствительности при невро- зах были подвергнуты специальному исследованию и сопостав- лены с таковыми у больных с неврозоподобными состояниями на основе органического поражения лимбических систем. Эти данные представляют несомненный интерес как в клинико- диагностическом, так и патогенетическом плане.
И. И. Шогам, И. 3. Речицкий (1974) у подавляющего боль- шинства больных неврозами (обследовались больные неврасте- нией) выявили различные нарушения общей чувствительности:
парестезии (онемение половины тела, половины головы, одной конечности, всех конечностей по дистальному типу и др.), соматалгии (боли во всем теле, вдоль позвоночника, в мыш- цах), висцералгии (боли в области сердца, живота, груди при отсутствии признаков соматических заболеваний), нарушения поверхностной чувствительности (гипестезии, гипералгезии, иногда с гиперпатическим компонентом), расстройства сенсор- но-болевой адаптации, чувства локализации и др. У больных с повышенной возбудимостью, раздражительностью, эмоцио- нальной лабильностью отмечались гипералгезии, гиперестезии;
при быстрой утомляемости, разбитости, вялости, напротив, ча- ще наблюдались гипестезии и гипалгезии.
Особенности нарушений контактной чувствительности при неврозах в виде гипо- и гипералгезии исследовались также С. А. Ровинской (1974). Указанные симптомы проявлялись в различных топографических вариантах: тотальном, пятнисто- мозаичном, аксиальном, псевдоорганном и др. Если при невро- зоподобных состояниях (на основе органического поражения лимбических систем) топографические варианты весьма поли- морфны, то при неврозах обычно встречается псевдоорганный либо тотальный вид чувствительных расстройств. Это главным образом тотальные нарушения простых видов чувствительности с тенденцией к гипестезии. По данным С. А. Ровинской, изме- нения сенсорной болевой адаптации у больных неврозами характеризуются в основном ее замедлением. С. А. РовинскаЯ также специально изучала особенности психосенсорных нару- шений у больных неврозами. Автор указывает, что нарушения схемы тела здесь меньше выражены, сопровождаются неуверен- ностью больного в их существовании. Нарушения восприятия окружающего мира наблюдаются обычно в форме психовести- булярных расстройств (колебания почвы, окружающих предме- тов и т. д.). В отличие от психосенсорных нарушений приорга-
„яческих процессах лимбической локализации подобные рас- стройства у больных неврозами относительно менее выражены отличаются меньшей степенью интериоризации переживаемых ощущений.
В клинике неврозов встречаются и более сложные наруше- ния чувствительности, имитирующие варианты, характерные для органической патологии (что может явиться следствием ятрогении, результатом чтения медицинской литературы или наблюдения за другими больными).
Для современной клиники неврозов весьма характерны на- рушения болевой чувствительности. Если потеря болевой чув- ствительности встречается относительно редко, то усиление болевого чувства и возникновение психалгии типично для боль- ных неврозами с различными их формами, чаще для истерии.
НАРУШЕНИЯ СНА
Нарушение сна — весьма частое, по мнению некоторых авто- ров, обязательное проявление при неврозах (Шпак В. М., 1968).
По данным, полученным в нашем отделении, расстройства сна наблюдаются у 39,9% больных неврозами, причем в ка- честве одного из основных симптомов они встречаются у 32,9%, а в виде основного нарушения, определяющего клиническую картину заболевания, — у 7 % больных. Особенно характерны расстройства сна для больных неврастенией.
Большой интерес представляют данные о распространенно- сти нарушений сна среди населения, полученные А. М. Вейном (1974) и соавт. и К. И. Мировским и соавт. (1972). Первые авторы анкетным методом опросили 5650 жителей Москвы, вторые — 5000 жителей сельской местности. Авторы полагают, что эти данные дают известное представление о частоте имен- но обратимых нарушений сна, наиболее характерных для прак- тически здоровых контингентов населения. По данным А. М. Вейна и соавт., 43% опрошенных не удовлетворены количеством и качеством сна, из них 20 % — глубиной и дли- тельностью, 10%—только глубиной, 13%—только длительно- стью сна. Около 20% опрошенных систематически или эпизодически принимают снотворные средства. По данным п - И. Мировского и соавт., группа плохо спящих, не удовлетво- ренных глубиной и продолжительностью сна, составила 13%, fpynna неглубоко спящих—10% и мало спящих—33%.
Наиболее частой формой нарушений сна при неврозах явля- ются различные виды бессонницы. Franki (1959) считает, что оравильнее пользоваться термином «нарушения сна», так как Абсолютной бессонницы не бывает. Однако в существующей ^тературе утвердился термин «бессонница», которым и поль- эуются большинство авторов. Основные классификации невро-
тической бессонницы строятся с учетом того периода, когд^ возникает нарушение сна. В. М. Шпак (1968) выделяет три клинических варианта бессонницы, характеризующейся пресом- ническими, интрасомническими и постсомническими расстрой- ствами. Кроме того, он отмечает, что бессонница может быть острой и затяжной, или хронической. Ю. Я. Тупицын (1971) делит невротические расстройства сна на пресомнические рас- стройства, неглубокий сон с пробуждениями и укороченный сон из-за раннего пробуждения. Отдельно рассматривается иу феномен диссомнии, часто встречающийся в клинике неврозов и других пограничных состояний А. М. Вейн (1974) предлага- ет пользоваться классификацией, включающей три варианта нарушений сна: расстройства засыпания, поверхностный сон и раннее окончательное пробуждение. Разумеется, все указан- ные классификации являются схематичными и в достаточной мере условными, так как в картинах невротической бессонницы часто представлены различные виды нарушений сна, на что справедливо указывают авторы (Тупицын Ю. Я., 1971;
Вейн А. М., 1974, и др.). Вместе с тем использование в прак- тических целях подобной классификации невротической бес- сонницы целесообразно в связи с задачами как диагностики, так и терапии.
Ниже приведено распределение и дано описание основных клинических проявлений невротических нарушений сна у боль- ных неврозами (Тупицын Ю. Я., 1970). Обращает на себя вни- мание, что при разных формах неврозов могут встречаться раз- личные виды нарушений сна (табл. 6). Не удается также уста-
Таблица & Основные клинические проявления невротических нарушений сна