Эрозия, эктопия и эктропион шейки матки

Классификация эрозии (истинной эрозии): · воспалительная; · травматическая; · трофическая (при наличии опущения и выпадения шейки матки).

Классификация эктопии [1,2]:

По этиопатогенезу: · врождённая (влияние высокого уровня гормонов материнского организма); · приобретённая (в период пубертата отмечается быстрый рост мышечных структур шейки матки с отставанием пролиферативного процесса в многослойном плоском эпителии).

По клиническому течению: · неосложнённая форма; · осложнённая форма (сочетание с цервицитом, вагинитом);

По гистологическому строению: · железистая (фолликулярная) – множество железистых ходов; · папиллярная (сосочковая) – разрастание стромы; · эпидермизирующая (заживающая) – участки цилиндрического эпителия замещаются многослойным плоским в результате метаплазии резервных клеток или «наползания» клеток плоского эпителия с периферии на зону эктопии.

Клиническая картина

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома)[2]: Жалобы: · слизистые выделения из половых путей; · гноевидные выделения из половых путей; · межменструальные кровянистые выделения из половых путей; · контактные кровянистые выделения из половых путей. Анамнез: · наличие онкозаболеваний у близких родственников; · особенности менструальной детородной функции (количество родов, абортов, характер контрацепции); · перенесенные гинекологические заболевания (срок и длительность выявления патологии шейки матки).

Физикальное обследование:

При гинекологическом осмотре: Эрозия: дефект слизистой наружного зева ярко красного цвета, неправильной формы, относительно четкими границами, легко травмируется, кровоточит. Эктопия: дефект слизистой наружного зева с неправильными очертаниями от ярко-красного до бледно-розового цвета. Возможна значительная гиперемия, наботовые железы, отек. Эктропион: характеризуется выворотом слизистой оболочки цервикального канала. Шейки матки может быть гипертрофирована с наличием рубцовой деформации.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [2]: · сбор жалоб и анамнеза; · физикальное обследование - общий гинекологический осмотр; · мазок на степень чистоты влагалища; · цитологическое исследование мазков с шейки матки (ПАП - тест); · кольпоскопия.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [2]: · ОАК с определением времени свертываемости крови; · микрореакция; · ВИЧ (при подготовке к хирургическому лечению); · жидкостное цитологическое исследование соскоба шейки матки и цервикального канала; · ПЦР на хламидии (ВПЧ 16, ВПЧ 18, ВПГ 2 - для определения онкогенного риска вируса папилломы человека) (УД - IIIС); · прицельная биопсия (для верификации диагноза при подозрении на интраэпителиальную неоплазию, рекомендуется производить забор ткани с патологического участка под контролем кольпоскопии) (УД - IA); · выскабливание цервикального канала с последующим исследованием соскоба (необходим в случаях, когда не визуализируется стык цилиндрического и многослойного плоского эпителия, при результате ПАП – теста AGC, и у женщин старше 45 лет) (УД - IIВ).

Инструментальные исследования:

Расширенная кольпоскопия/видеокольпоскопия [4,5,6,7]: Эрозия: · дефект эпителия с обнаженной подэпителиальной стромой с четкими краями, в котором обнаруживаются признаки воспалительной реакции: расширение каппиляров, нарушение микроциркуляции, отечность. После применения раствора уксусной кислоты дно эрозии бледнеет, после раствора Люголя – дно не окрашивается. Эктопия: · отмечается смещение цилиндрического эпителия на экзоцервикс с зоной трансформации (зона превращения), которая характеризуется наличием метапластического эпителия различной степени зрелости, открытых и закрытых желез, островков цилиндрического эпителия с нечеткими контурами, иногда с сосудистой сети. Эктропион: · обнаруживается выворот и обнажение слизистой цервикального канала, при котором может нарушаться граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием шейки матки.

Прицельная биопсия: Эрозии: · отмечается дефект многослойного плоского эпителия инфильтрированная лейкоцитами. В дне эрозии наблюдается разрастание грануляционной ткани и инфильтрация из полиморфноядерных лейкоцитов, гистиоцитов, а также отмечается полнокровие сосудов и набухание эндотелия. Эктопии: · различают железистые, папиллярные и незрелая плоскоклеточная метаплазия. Железистая характеризуется наличием железистых структур в подэпителиальной ткани, высокий цилиндрический эпителий выстилает ветвящиеся железистые ходы – эрозионные железы, вокруг которых отмечается воспалительная реакция. Папиллярная – характеризуется разрастанием стромы с формированием сосочков различной величины, покрытых цилидрическим эпителием. Эктропион: · метаплазия цилиндрического эпителия цервикального канала многослойным плоским, возможно разрастание соединительной ткани; · выскабливание цервикального канала с последующим исследованием соскоба – отсутствие атипичных клеток.

Показания для консультации узких специалистов: · консультация онколога при выявлении тяжелой цервикальной интраэпителиальной неоплазии, атипических железистых клеток и при подозрении на рак шейки матки.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:

Основные: · мазок на степень чистоты влагалища (наличие воспалительного процесса во влагалище); · цитологическое исследование мазков с шейки матки/ПАП тест (отсутствие атипичных клеток и интраэпителиальной неоплазии) смотрите приложение 1. Интерпретация результатов цитологического исследования, согласно терминологической системе Бетезда [3,4,5] смотрите приложение 2. · жидкостное цитологическое исследование соскоба шейки матки и цервикального канала – отсутствие интраэпителиальных неоплазий со слизистой цервикального канала и влагалищной части шейки матки; · ПЦР-диагностика на хламидии, ВПЧ 16, ВПЧ 18, ВПГ 2 (определение наличия или отсутствие вируса папилломы человека); · бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры (определяет наличие инфекционного агента и его чувствительность к противомикробным средствам).

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения: оздоровление шейки матки.

Тактика лечения [6,7]: · нет рутинного лечения эрозии, эктопии и эктропиона шейки матки. · если нет жалоб и патология выявлена во время осмотра, при удовлетворительных результатах обследования – то нет необходимости в лечении (УД - 1А). · при наличии жалоб пациента – необходимо лечение, цель которого – удаление патологически измененного участка ткани и восстановление нормальной структуры.

Немедикаментозное лечение - нет

Медикаментозное лечение: · специфического медикаментозного лечения нет (УД - 1А); · медикаментозная терапия возможна при осложненной эктопии, включающая противовоспалительную терапию сопутствующего воспалительного процесса шейки матки и влагалища согласно результатам бактериологического и бактериоскопического исследований.

Другие виды лечения:

Криодеструкция Показания: · эктопия (псевдоэрозия шейки матки). Противопоказания: · острые воспалительные заболевания половых органов; · онкологические заболевания шейки матки; · наличие атипической гистологической картины.

Химическая коагуляция (солковагин) Показания: · эктопия. Противопоказания: · острые воспалительные заболевания половых органов; · наличие атипической гистологической картины; · наличие атипической гистологической картины.

Лазерокоагуляция Показания: · эктопия (псевдоэрозия); · эрозированный эктропион. Противопоказания: · острые воспалительные заболевания половых органов; · распространение патологического процесса выше нижней трети цервикального канала; · наличие атипической гистологической картины.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:

Электрорадиохирургическая коагуляция шейки матки: Показания: · эктопия (псевдоэрозия шейки матки). Противопоказания: · острые воспалительные заболевания половых органов; · наличие у пациентки кардиостимулятора и нарушения ритма сердечной деятельности органического происхождения; · наличие атипической гистологической картины.

Электрорадиохирургическая петлевая эксцизия (конизация) шейки матки (LEEP, LLETZ): Показания: · эктропион; · эктопия (псевдоэрозия шейки матки) с аномальной кольпоскопической картиной и цитограммой при возрасте выше 35 лет. Противопоказания: · острые воспалительные заболевания половых органов; · наличие у пациентки кардиостимулятора и нарушения ритма сердечной деятельности органического происхождения.

NB! Радиоволновая хирургия – атравматичный метод лечения патологии шейки матки (IA). На основании мета-анализа установлено после данной процедуры риск преждевременных родов в последующей беременности, был 1 на 143 случая. Кроме этого, 42 группы исследователей полагают, что низкий риск связан с глубиной воздействия радиоволн менее 10 мм.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: · своевременное выявление преинвазивных заболеваний шейки матки с последующим оздоровлением.

Госпитализация

Профилактика

Профилактические мероприятия: · первичная профилактика (здоровый образ жизни с исключением возможных факторов риска, вакцинация от ВПЧ определенных групп населения); · вторичная профилактика (качественный и хорошо организованный скрининг женского населения, включающий цитологическое исследование мазка из шейки матки (традиционная и жидкостная цитология) – Пап-тест.

Дальнейшее ведение: · при отрицательных результатах Пап-теста очередное обследование проводится в установленные программой скрининга сроки; · при неадекватности материала необходимо повторить его забор; · при цитологическом заключении ASCUS - рекомендуется наблюдение и повторное цитологическое исследование через 6 и 12 месяцев; если в динамике сохраняется ASC-US или утяжеление, необходимо проведение кольпоскопии и прицельная биопсия всех подозрительных очагов; · при выявлении ASC-US/LSIL или более тяжелого поражения на контрольном обследовании необходимо проведение кольпоскопии и прицельной биопсии (УД III-B); · при цитологическом заключении HSIL – обязательная кольпоскопия и прицельная биопсия. При отсутствии зоны трансформации необходимо произвести кюретаж цервикального канала. Если при пересмотре подтверждается HSIL, необходима лечебно-диагностическая эксцизия шейки матки (УД III-B); · при цитологическом заключении AGC необходима кольпоскопия в сочетании с биопсией из цервикального канала. У женщин с соответствующей симптоматикой и у женщин старше 35 лет исследование должно включать забор материала и из полости матки. При подтверждении AGC необходима петлевая эксцизия (УД II-B). · беременность, если тест положительный и имеется видимое глазу поражение шейки матки, необходимо выполнение кольпоскопии в течении 4 недель (УД III-B) и цитологического исследования мазков с шейки матки. При ASC-US or LSIL цитологическое исследование можно повторить через 3 месяца после родов (УД III-B). Не рекомендуется взятие биопсии в период беременности может ассоциироваться со значительным кровотечением (УД III-D). · при цитологическом заключении ASC-US/LSIL у женщин моложе 24 года необходимо провести тест на ВПЧ, кольпоскопию и повторить цитологию через 12 месяцев (УД II-B). При положительном тесте на ВПЧ - наблюдение в динамике через 12 месяцев. При отрицательном тесте ВПЧ – рутинный цитологический скрининг 1 раз в 3 года. При сохранении ASC-US/LSIL или ее ухудшении – нет необходимости в немедленном лечении, повторить цитологические исследования через 6 месяцев и кольпоскопию через 24 месяцев. При персистенции высококачественных поражений эпителия рекомендуется петлевая эксцизия (УД III-B).

Информация

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1) Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., Кононов А.В. Эктопии и эрозии шейки матки - М.: МЕДпресс-информ, 2002. 2) Ранняя диагностика рака шейки матки на уровне первичной медико-санитарной помощи. Цитологический скрининг. Методические рекомендации – Под редакцией Нургазиева К.Ш. – Алматы, 2012. 3) Хмельницкий, О. К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки / О. К. Хмельницкий. СПб. : SOTIS, 2000. 4) Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O’Connor D, Prey M, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002; 287:2114Y9. 5) Davey DD, Austin RM, Birdsong G, Buck HW, Cox JT, Darragh TM, et al. ASCCP patient management guidelines: Pap test specimen adequacy and quality indicators. J Low Genit Tract Dis 2002;6:195Y9.. 6) Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D; 2006 ASCCP-Sponsored Consensus Conference. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical screening tests. J Low Genit Tract Dis 2007;11:201Y22. 7) Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin 2012;62:147Y72.
   Информация

   Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных: 1) Тулетова Айнур Серикбаевна PhD, АО «Медицинский университет Астана», ассистент кафедры акушерства и гинекологии, врач первой категории. 2) Коркан Ануар Иванович доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории. 3) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна кандидат медицинских наук, и.о. заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории. 4) Садвакасова Шынар Муратовна кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 РГП на ПХВ «Казахского Национального Медицинского Университета имени С.Д. Асфендиярова», врач акушер-гинеколог высшей категории. 5) Гурцкая Гульнар Марсовна Кандидат медицинских наук АО "Медицинский университет Астана" доцент кафедры общей фармакологии, врач клинический фармаколог.

   Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

   Рецензенты: Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, заведующая курсом по акшерству и гинекологии факультета усовершенствования врачей РГКП «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова».

   Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

   📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎