Псевдоаллергические реакции (ПАР), ложная аллергия, пищевая непереносимость.
Псевдоаллергические реакции (ПАР), или ложная аллергия, получили свое название в связи с тем, что по четкой связи развития реакции с воздействием причинного фактора и клиническим симптомам они очень похожи на истинную аллергию (ИАР), но отличаются от последней механизмами развития.
Принципиальным отличием механизма развития реакции при ПАР является отсутствие иммунологической стадии, т.е. в их формировании не принимают участие аллергические антитела или сенсибилизированные лимфоциты. Таким образом, при ПАР выделяют только две стадии — патохимическую и патофизиологическую.
В патохимической стадии ПАР высвобождаются те же медиаторы, что и при ИАР. Это объясняет схожесть клинических симптомов при ПАР и ИАР, а также отличает ПАР от других реакций непереносимости (токсических, врожденных и приобретенных энзимопатий и др.).
Важнейшим механизмом ПАР является неспецифическое высвобождение медиаторов, и в первую очередь гистамина, из клеток-мишеней аллергии (тучных клеток, базофилов и др.). Неспецифическое высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов при ПАР происходит за счет активации клетки, независимо от IgE или других классов антител и их рецепторов, посредством энергетического обеспечения и ионов кальция.
Гистамин может высвобождаться в результате прямого (неселективного, цитотоксического) и непрямого (селективного, нецитотоксического, избирательного) воздействия либератора.
К либераторам гистамина относят следующие вещества:
1. Неиммунной природы:
-аминосахара бактериальной стенки;
-вазоактивный интерстициальный пептид;
-осмотические стимулы (вода, маннитол, декстроза);
-препараты сывороточного альбумина человека;
-атропин, хинин, стрихнин, фенамин, хлороформ;
-некоторые пищевые продукты (рыба, томаты, яичный белок, клубника, земляника, шоколад)
-продукты жизнедеятельности гельминтов.
2. Иммунной природы:
-компоненты комплемента С5а > СЗа > С4а;
-катионный белок эозинофилов.
При воздействии селективных медиаторов высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов происходит вследствие активации клетки путем энергетического обеспечения и ионов кальция (СаI+), связанной с активацией мембранных липидов. Известно, что кальциевые ионофоры переносят на себе через плазматическую мембрану ионы СаI+, незначительное повышение содержания которых (до 0,5 мкМ) приводит к запуску секреторных процессов в клетке и высвобождению гистамина. Активация клетки происходит при сочетании фиксации липофильного участка молекулы либератора с клеточной мембраной, имеющих противоположенные заряды и отдаленных друг от друга. Неспецифическая либерация гистамина сопровождается повышением уровня гистамина в сыворотке (специфическая — тоже).
Повышение уровня гистамина может быть связано не только с избыточным высвобождением его, но и с нарушениями инактивации гистамина.
Известно, что инактивация гистамина осуществляется несколькими путями: окислением диаминооксидазой, моноаминооксидазой, метилированием азота в кольце, гистаминопексическими свойствами плазмы, связыванием гликопротеидами.
Реализуется инактивация гистамина на двух основных уровнях: на уровне кишечника, за счет мукопротеидов, которые попадают в пищеварительные кишечные соки. Мукопротеиды, секретируемые эпителием кишечника, резистентны к протеолизу (процесс ферментативного разложения белков, катализирующийся протеолитическими ферментами (пептид-гидролазами, протеазами) и способны фиксировать определенное количество гистамина. Не фиксированная на этом уровне часть гистамина инактивируется за счет ферментативного расщепления или поглощается эозинофилами и на уровне печени, где гистамин, поступающий через печеночную вену, подвергается разрушению ферментом-гистаминазой.
Процессы инактивации на этих уровнях нарушаются в следующих случаях:
1- при снижении содержания моноаминооксидазы (длительный прием некоторых медикаментов),
2- при циррозе печени и других заболеваниях, когда создаются условия для заброса крови из системы печеночной вены в общий кровоток,
3- повышении проницаемости слизистой кишечника, с возникновением условий для избыточного всасывания гистамина,
4- при избыточном поступлении или образовании гистамина в кишечнике от приема медикаментов или пищевых продуктов, обладающих свойствами гистаминолиберации,
5- поступление или частого/длительного употребления продуктов с высоким содержанием гистамина, тирамина, гистаминолибераторов. Избыточное образование гистамина и тирамина возможно при дисбактериозе кишечника, за счет кишечной микрофлоры с декарбоксилирующей активностью.
Неспецифическое высвобождение гистамина способны индуцировать:
1. Грамотрицательные и грамположительные бактерии и компоненты их стенок,
2. Белок А, содержащийся в стафилококке,
3. Термостабильные и термолабильные гемолизины и фосфолипаза С, содержащаяся в синегнойной палочке;
4. Выраженной гистамин- высвобождающей активностью обладают естественные пептиды (субстанция Р, нейропептиды, нейротензин, каллидин, брадикинин и др.), рентгеноконтрастные вещества и др.
Нарушение процессов инактивации гистамина может способствовать его накоплению в тканях, особенно при заболеваниях печени и почек и как результат развитие псевдоаллергии.
Следующий путь увеличения концентрации гистамина связан с употреблением в пищу продуктов, содержащих гистамин и другие амины (например, тирамин, фенилэтиламин) в значительном количестве. Это ферментированные сыры, вина, ферментированные и консервированные продукты, такие как: свиная печень, вяленая ветчина, соленая (квашеная) капуста, сосиски, рыбные консервы, шпинат, томаты, пивные дрожжи, маринованная сельдь, авокадо, шоколад, бобы какао и другие.
В таблице показано содержание в различных пищевых продуктах аминокислоты гистидина, производным которой является гистамин.
В таблице показано непосредственное содержание гистамина в продуктах.
Из таблицы видно, что наибольшим содержанием активного гистамина отличаются ферментные продукты (сыры), консервированные мясные и рыбные продукты (ветчина, сосиски, селедочная икра, филе сельди), из овощей — шпинат.
Содержание тирамина в пищевых продуктах
Помимо продуктов, содержащих гистамин и тирамин, псевдоаллергические реакции вызывают пищевые добавки, а также консерванты, увеличивающие сроки хранения продуктов. Вещества, относящиеся к пищевым добавкам, перечислены ниже.
Из группы консервантов: бензойная кислота (Е 210); бензоаты (Е 211/219); аскорбиновая кислота (Е 200–208); сульфиды; нитриты.
Из группы пищевых азокрасителей: тетразин (Е 102); желто-оранжевый цвет (Е 110). Из группы вкусовых добавок: глютамат натрия (е 621); глютамат калия (е 622); глютамат кальция (е 623); глютамат аммония (е 624); глютамат магния (е 625).
Из веществ, не содержащих азогруппу: эритрозин (Е 127); аннато (Е 160). Дополнительно следует упомянуть о биогенных аминах. К ним относятся такие вещества, как бетафенил-этиламин, допамин, метилтирамин, антибиотики. Биогенные амины накапливаются, прежде всего, в тех продуктах, которые подвергаются быстрому перезреванию, брожению, гниению, ферментированию.
Как же отличить псевдоаллергию от аллергии? Иногда это сложно сделать даже аллергологу, не то что самому больному. Но есть определенные признаки, которые в большинстве случаев помогают это сделать.
Дифференциально-диагностические различия аллергии и псевдоаллергии по клиническим признакам:
1. Начало заболевания:
-атопия (аллергия) — грудной возраст;
-псевдоаллергия — чаще после 1 года, взрослый возраст ;
2. Постоянство возникновения обострений при контакте с аллергеном/либератором:
-атопия (аллергия) — имеет место;
3. Зависимость появления симптомов от первичного и повторного воздействия аллергена/либератора:
-атопия (аллергия) — характерна;
-псевдоаллергия — не характерна;
4. Зависимость от «дозы» пищевого продукта и медикамента:
-атопия (аллергия) — отсутствует;
-псевдоаллергия — четкая зависимость;
5. Перекрестная гиперчувствительность:
-атопия (аллергия) — характерна;
-псевдоаллергия — не характерна;
Дифференциально-диагностические различия аллергии и псевдоаллергии по результатам специальных методов исследования:
-атопия (аллергия) — наблюдается, но не всегда;
-псевдоаллергия — как правило, нет;
2. Кожные пробы с «подозреваемыми» аллергенами или определение специфических IgE в крови :
-атопия (аллергия) — положительные;
3. Уровень общего IgE:
-атопия (аллергия) — значительно или умеренно (реже) повышен ;
Основным признаком является псевдоаллергии является то, что выраженность и время проявления первых признаков болезни зависят от количества того или иного продукта, содержащего, например гистамин и тирамин, а также от концентрации этих веществ.